Приложение 4. Заявление об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт"

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 21 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 21 ноября 2017 г. N 417

Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства труда и социального развития

Республики Северная Осетия-Алания предоставления

государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной

компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

в соответствии с Законом Республики Северная

Осетия-Алания от 27 декабря 2013 г. N 64-РЗ

"Об организации проведения капитального ремонта

общего имущества в многоквартирных домах,

расположенных на территории Республики

Северная Осетия-Алания"

_________________________________________________________

        (наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт"

______________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________,

проживающий (ая): _______________________________________

адрес места жительства __________________________________,

адрес места пребывания __________________________________,

адрес места фактического проживания ______________________,

номер телефона _________________________________________,

адрес электронной почты __________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                      доверенного лица)

адрес места жительства __________________________________,

адрес места пребывания __________________________________,

адрес места фактического проживания ______________________,

номер телефона _________________________________________

адрес электронной почты __________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате:

	назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, как одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения;
	назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, как проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста собственников жилых помещений.

4. Прошу доставлять ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

через организацию почтовой связи: ___________________ (указывается наименование организации осуществляющей доставку)

через кредитную организацию: ______________________ (указывается полное наименование кредитной организации) на счет ___________________________________________ (указывается номер счет получателя)

5. Я предупрежден о необходимости в течение двух недель извещать Территориальный орган Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания - Управление социальной защиты населения:

о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной денежной компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт;

о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности;

об изменении места жительства или места регистрации;

об изменении состава семьи;

об изменении права собственности;

об изменении оснований для получения социальных гарантий.

В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Документ, содержащий сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства или пребывания
3	Технический паспорт на жилое помещение, в случае его отсутствия правоустанавливающий документ на жилое помещение или документ, содержащий сведения об общей и жилой площади и количестве комнат, а также его копия

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

8. Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов
		_________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

гр. _____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.

Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по Указать район (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени УСЗН.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг УСЗН.

Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

"____" ____________ 20____ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов
		____________ (подпись специалиста)	_______________ (Ф.И.О. специалиста)