Приложение N 4. Заявление об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на обеспечение горячими завтраками учащихся подготовительных классов и 1-4 классов образовательных организаций"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 26 декабря 2014 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение N 4

___________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на обеспечение горячими завтраками учащихся подготовительных классов и 1-4 классов образовательных организаций"

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2014 г.

Гр. ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

Статус: ________________________________________________________

                  (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Удостоверение личности: ________________________________________

                                           вид

серия ____ номер _________ Дата выдачи _________________________

Кем выдан ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) ____

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________

контактный телефон: домашний __________________________

мобильный _____________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________

ИНН ______________________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей) в соответствии с постановлением Правительства РСО-Алания от 7 февраля 2014 г. N 43 "О предоставлении дополнительных мер социальной поддержки малообеспеченным семьям"

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место учебы	класс

получающего(их) (не получающего(их)) государственное адресное ежемесячное пособие.

   _____________________

    нужное подчеркнуть

Ежемесячную денежную выплату прошу переводить _________________,

                                            (наименование банка)

лицевой счет __________________________________________________.

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в УСЗН по _________________ району либо в ГБУ РСО-Алания "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, согласен на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством.

Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Согласие на обработку персональных данных

Гр. ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.

Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по УКАЗАТЬ РАЙОН (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени УСЗН.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг УСЗН.

Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

"___" __________ 20___ г.       _________________________

                                    (подпись заявителя)

Расписка о приеме документов

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	____________________ (подпись специалиста)
	____________________ (Ф.И.О. специалиста)

----------------------------------------------------------------

                       (линия отреза)

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение одного месяца сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты (изменение состава семьи, места постоянного жительства, изменение доходов членов семьи, другое);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в порядке, установленном действующим законодательством;

ежегодно предоставлять заявление на выплату и справку об учебе в образовательной организации на каждого ребенка.

Предупрежден(а) об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.