Приложение N 1. Карточка пациента

Приложение N 1

к Порядку организации работы

по направлению детей на лечение

в санаторно-курортные учреждения,

находящиеся в ведении Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

Карточка пациента

Наименование УЗ ___________________________________________________

N п/п	Параметры
1	Фамилия <*>
2	Имя <*>
3	Отчество
4	Документ, удостоверяющий личность Код вида документа <*> Серия документа <*> Номер документа <*> Кем выдан Когда выдан
5	СНИЛС
6	Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании Серия полиса Номер полиса
7	Адресная информация: Почтовый индекс Субъект Российской Федерации <*> Район Населенный пункт <*> Улица <*> Дом <*> Корпус <*> Строение <*> Квартира <*>
8	Пол <*>
9	Дата рождения <*>
10	Дата регистрации пациента в Системе <*>
11	Социальная группа