Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 9 августа 2010 г. N 323 о/д "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение N 4. Талон на оказание специализированной медицинской помощи
Приложение N 4. Талон на оказание специализированной медицинской помощи
Приложение N 4
к приказу
Минздрава РСО-Алания
от 9 августа 2010 г. N 323 о/д
Талон
на оказание специализированной медицинской помощи
____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения,структурного
подразделения ФМБА России, Минздравсоцразвития России)
ЗАЯВКА N __________________________________________________
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение ___________________________________________________
|
СНИЛС __________________ |
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код |
|
|
|
|
категории льготы |
|
||
|
2. Номер страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
3. Ф.И.О. |
|
||||||||||||
|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
|
||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства:
|
|
||||||||||||
|
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; | |||||||||||||
|
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код |
|
7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ |
|||||||||||
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята
10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения Минздравсоцразвития России (диагноз)
|
|
Код по МКБ-10 |
_________________________________________________________________________ __
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ
12. Характер заболевания: 1 - острое _____________ 2 - хроническое _______________
Решение N ___________
заполняется Комиссией ФГУ
13. Дата рассмотрения _________________ номер протокола Комиссии ФГУ _________
14. Решение комиссии ФГУ
_________________________________________________________________________ __
|
1 - показана госпитализация |
2 - не показана госпитализация |
15. Дата госпитализации в ФГУ