Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 9 августа 2010 г. N 323 о/д "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение N 5. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, для направления в федеральное государственное учреждение
Приложение N 5. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, для направления в федеральное государственное учреждение
Приложение N 5
к приказу
Минздрава РСО-Алания
от 9 августа 2010 г. N 323 о/д
____________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Выписка
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, для направления в федеральное государственное учреждение __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для предоставления специализированной медицинской помощи
Дата выдачи "___"__________ 20_____г. СНИЛС _______________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _______________________ 3. Пол _______________________
4. Адрес места жительства____________________________________________
5. Контактный телефон ________________________________________________
6. Инвалид __________ группы с _______ года.
7. Место работы ______________________________________________________
8. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Состояние больного при направлении для оказания специализированной медицинской помощи:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Данные лабораторных исследований (сроком давности не более 1 месяца): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Данные инструментальных исследований (сроком давности не более 1 месяца): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с указанием дат): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Диагноз при направлении для оказания специализированной медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Обоснование необходимости предоставления специализированной медицинской помощи в федеральном государственном учреждении (нужное подчеркнуть):
- необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;
- отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;
- высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;
- необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;
- необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения.
|
Лечащий врач |
___________________ Подпись |
_________________________ Фамилия И.О., телефон |
|
Заместитель главного врача по лечебной работе (по поликлинике) |
___________________ Подпись |
_________________________ Фамилия И.О. |
М.П.