Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Республики Северная Осетия-Алания

от 9 сентября 2011 г. N 239

Рег. N ___ от "__" _______ 20 __ г.

Заявление
на получение гранта на создание собственного бизнеса

Ознакомившись с условиями предоставления гранта на создание собственного бизнеса, субъект малого и среднего предпринимательства _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

согласен представить документы для рассмотрения вопроса о предоставлении гранта за счет средств _________________ бюджета.

Субъект малого и среднего предпринимательства подтверждает, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

Адрес места регистрации и местонахождения __________________________

___________________________________________________________________

Телефон _____________________, факс _______________________________.

Основной вид деятельности: _________________________________________

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер _____________________

Кем выдано ________________________________________________________

Дата выдачи _______________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) _____________________________________

КПП _______________________________________________________________

Расчетный счет N ___________________________________________________

Наименование, адрес банка ___________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) ______________________________

Банковский корреспондентский счет (к/с) _______________________________

Сумма гранта _______________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ________________________ Ф.И.О.

(подпись)

Дата

М.П.