Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом" на территории муниципального образования городской округ город Владикавказ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 1

к Положению

об организации и проведении конкурса

"Самый пожаробезопасный жилой дом"

на территории муниципального образования

городской округ город Владикавказ,

утвержденному постановлением администрации

местного самоуправления г. Владикавказа

от 19 октября 2011 г. N 1813

Начальнику ОНД по г. Владикавказу Таутиеву С.У.

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом" на территории муниципального образования городской округ город Владикавказ по номинации _______________________________________

___________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество домовладельца (наименование организации, Ф.И.О. руководителя) ____________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Адрес места жительства (для предприятий юридический адрес)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Место работы (учебы) (для домовладельцев)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Занимаемая должность (для домовладельцев) _____________________

_________________________________________________________________

5. Адрес представляемого на конкурс жилого дома ___________________

_________________________________________________________________

С условиями конкурса ознакомлен и согласен:

________________

"____"__________ 2011 года

Дата подачи заявки:

"____"__________ 2011 года