Приложение N 2. Квалификационный лист

Приложение N 2

к Положению о порядке получения

квалификационных категорий медицинскими

и фармацевтическими работниками, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения Республики

Северная Осетия-Алания от 20 февраля 2012 г. N 104 о/д

образец

Наименование учреждения _____________________________________

Специальность _______________________________________________

Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

___________________________________________________________________

2. Год рождения ____________________________ 3. Пол _________________

4. Сведения об образовании _________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании _______________________________________________________

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

с ______ по _______ _______________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по _______ _______________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по _______ _______________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по _______ _______________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по _______ _______________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы

и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___________________ лет.

8. Специальность __________________________________________________

(по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности _________________________ лет.

10. Другие специальности _______________ Стаж работы ___________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

__________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Ученая степень

__________________________________________________________________

(год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание

__________________________________________________________________

(год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные)

__________________________________________________________________

(количество статей, монографий и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка

__________________________________________________________________

18. Почетные звания

__________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон

__________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель организации __________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати

22. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________ _________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)

23. Результат тестирования:

23а. Наименование тестовой программы

__________________________________________________________________

23б. Результат по тестовым заданиям

__________________________________________________________________

24. Результат собеседования по специальности

__________________________________________________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует ________________________ квалификационной категории

(указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _____________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности _________________________________________________

(указать какой)

26.2. Подтвердить ______________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности _________________________________________________

(указать какой)

26.3. Снять ____________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности _________________________________________________

(указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) ______________________

(указать какой)

квалификационной категории по специальности _______________________

(указать какой)

27. Специалисту _________________________ выдано удостоверение N __

(фамилия, имя, отчество)

о присвоении ____________________________________ квалификационной

(указать какой)

категории по специальности

__________________________________________________________________

(указать какой)

"__" _______________________ 20__ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь

_______________________