Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по рассмотрению обращений

граждан, поступивших в Министерство топлива,

энергетики и жилищно-коммунального хозяйства

Республики Северная Осетия-Алания

Карточка личного приема гражданина N______

Дата приема "___" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.

Прием вел _________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

Адрес гражданина __________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Социальное положение ______________________________________________

Льготный состав ____________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Результат приема

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

___________________________________________________________________

Резолюция на обращение ____________________________________________

Срок исполнения ___________________________________________________

Даны поручения: ___________________________________________________

(Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

__________________________________________(_______________________)

(расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: _______________________________________

Отметка о снятии с контроля: ________________________________________