Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору и направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО

Приложение 4

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 29 марта 2013 г. N 225 о/д

Протокол
решения Комиссии по отбору и направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО

от ____________________ 20____ г.

Комиссия Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания по отбору и отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в составе:

Председатель: Цидаева Т.И.

Члены Комиссии: Кокоева С.Н., Цаллагова Л.В., Шаталова С.Т., Гурин В.Е., Мсоева Л.К.

Рассмотрела документы: ___________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст, домашний адрес)

____________________________________________

(основной диагноз)

код диагноза по МКБ-10       код профиля ВМП       код вида помощи

Заключение Комиссии (подчеркнуть):

направить на проведение процедуры ЭКО за счет средств федерального бюджета

в ________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию)

направить на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС

в ________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию)

Отказать в направлении на проведение процедуры ЭКО

по причине _______________________________________________________

(указать причину)

Председатель           ____________________________   Т.И. Цидаева

Члены комиссии:        ____________________________   С.Н. Кокоева

                       ____________________________ Л.В. Цаллагова

                       ____________________________  С.Т. Шаталова

                       ____________________________     В.Е. Гурин

                       ____________________________    Л.К. Мсоева