Приложение 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 5

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 29 марта 2013 г. N 225 о/д

Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N _______________ от "___" _____________ 20____ г.

__________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

____________________ ___________________ _________________________

  (шифр пациента)      (дата рождения)       (возраст пациента)

__________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_______________________________   ________________________________

         (полис ОМС)                            (СНИЛС)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

__________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

__________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти в сфере

здравоохранения, выдавшего направление)

__________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_______________________________     ______________________________

   (ФИО должностного лица)      М.П.          (должность)