Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4

к Положению о порядке сообщения

муниципальными служащими Администрации местного

самоуправления Моздокского района, о получении

подарка в связи с их должностным положением

или исполнением ими служебных (должностных)

обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа)

и зачисления средств, вырученных от его реализации

Главе Администрации местного самоуправления Моздокского района __________________________________ __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность)

Заявление

Прошу дать разрешение на выкуп, полученных мною в связи с _______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

                другого официального мероприятия)

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях
		Итого

Подпись ____________________

"_____"_______________ 20__ г.