Приложение N 1. Заявление о передаче подарков

Приложение N 1

к Порядку передачи подарков, полученных

в связи с протокольными мероприятиями,

служебными командировками и другими

официальными мероприятиями лицами,

замещающими должности государственной

гражданской службы в Министерстве

здравоохранения РСО-Алания

Министру здравоохранения

РСО-Алания В.А. Селиванову

от ___________________________

_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________

_____________________________

(замещаемая должность)

Заявление
от "___" _____________ 2014 г.

На основании  пункта 2 статьи 575 Гражданского кодекса Российской

Федерации  прошу  принять  в  собственность  Республики  Северная

Осетия-Алания полученный(е) мной ________________________________

                                         (дата получения)

подарок (рки) на ________________________________________________

               (наименование протокольного мероприятия, служебной

                  командировки, другого официального мероприятия)

_________________________________________________________________

          (место и дата проведения, указание дарителя)

N п/п	Наименование подарка	Характеристика, описание подарка	Количество предметов	Стоимость в рублях <*>

Приложение: __________________________________ на _______ листах.

                 (наименование документа)

Подпись лица,

представившего заявление _________________ "___" ________ 20__ г.

Подпись лица,

принявшего заявление _____________________ "___" ________ 20__ г.

Регистрационный номер в журнале ____________________________

Дата "___" _____________ 20___ г.

<*> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.