Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4

Главе АМС МО - Пригородный район

Р.А. Есиеву

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

Паспортные данные: серия ___ N ____

выдан "___" _______ 20___ г. ________

__________________________________

по доверенности действует:

__________________________________

(Ф.И.О. доверенного лица)

__________________________________

Адрес для направления писем:

__________________________________

Контактные телефоны: _____________

Заявление

Прошу Вас в соответствии с Законом РСО-Алания от 16.02.2012 N 3-РЗ "О предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории РСО-Алания" предоставить бесплатно в общую долевую собственность моей семьи земельный участок, расположенный в РСО-Алания, Пригородный район, _____________________, с кадастровым номером, площадью _____ га, для индивидуального жилищного строительства (дачного строительства).

Подписи заявителей:

(граждан, имеющих трех и более детей, несовершеннолетних детей от 14 лет до совершеннолетних дееспособных детей от 18 лет до 23 лет):

__________________________________________/______________________

__________________________________________/______________________

__________________________________________/______________________

__________________________________________/______________________

__________________________________________/______________________

Дата "___" ___________ 20__ г.