Приложение 2. Заявление о согласии на получение документов и информации по межведомственному запросу

Приложение 2

Главе администрации местного

самоуправления муниципального

образования - Пригородный район

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

дата рождения ______________________,

гражданство ________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ номер _______________

выдан "___" ________ г., кем ________

адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________

адрес фактического места жительства

_____________________________________

контактный телефон __________________

от ______________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ___ номер _____

кем и когда выдан _______________________________________________

и членов моей семьи: ____________________________________________

_________________________________________________________________

Заявление

Настоящим даю (даем) согласие на получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимых для принятия на учет в целях бесплатного получения земельного участка для индивидуального жилищного строительства (дачного строительства)

_________________________________________________________________

(личная подпись всех совершеннолетних членов с расшифровкой <*>)

"_____" _____________ 20___ г.

Дата представления заявления

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению или представить документ уполномочивающий действовать от имени заявителя (доверенность).