Приложение

Приложение

к Указу Главы

Республики Северная Осетия-Алания

от 4 сентября 2014 г. N 236

Форма

Утверждена Указом Главы

Республики Северная Осетия-Алания

от 4 сентября 2014 г. N 236

Наградной лист

	(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________

_________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Национальность __________________________

5. Дата и место рождения ________________________________________

6. Образование __________________________________________________

_________________________________________________________________

 (наименование учебного заведения, специальности по образованию,

                   с указанием года окончания)

_________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, воинское(специальное) звание __

_________________________________________________________________

8. Государственные и ведомственные награды ______________________

_________________________________________________________________

    (наименование государственной награды РФ, государственной

                        награды РСО-Алания,

_________________________________________________________________

  государственной награды субъекта РФ, ведомственной награды РФ,

_________________________________________________________________

иностранной государственной награды с указанием года награждения)

_________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________

_________________________________________________________________

Телефон дом. __________________ служ. ___________________________

10. Стаж работы: общий ___ в отрасли ___ в данном коллективе ____

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Должность, наименование организации (в соответствии с записями в дипломе, военном билете, трудовой книжке)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению за последние пять лет с разбивкой по годам

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Кандидатура __________________ рекомендована собранием коллектива

_________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________

_____________________                   _________________________

  (дата обсуждения)                          (N протокола)

____________________________________      _______________________

(должность руководителя организации)      (председатель собрания

                                                коллектива)

____________________________________      _______________________

_______________________                   _______________________

  (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)

_______________________                   _______________________

       (подпись)                                  (подпись)

М.П.

"___" ___________ 201_ г.

_________________________________________________________________

(должность руководителя органа власти, согласовывающего в установленном порядке представление к награждению данной государственной наградой)

_______________________                   _______________________

       (подпись)                           (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ___________ 201_ г.

   Председатель Правительства Республики Северная Осетия-Алания

_______________________                   _______________________

       (подпись)                           (фамилия и инициалы)