Приложение 1. Подписной лист референдума Республики Северная Осетия-Алания

Приложение 1

к Закону Республики Северная Осетия-Алания

"О референдуме Республики Северная Осетия-Алания"

Подписной лист референдума Республики Северная Осетия-Алания

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

             (вопрос (вопросы) референдума)

N	Фамилия, имя, отчество	Г од рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Республики Северная Осетия-Алания:

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения) (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Республики Северная Осетия-Алания, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N __________.