Приложение. Заявление претендента на участие в конкурсе

Приложение

к распоряжению Администрации

местного самоуправления г. Владикавказа

от 1 апреля 2015 г. N 87

Заявление
претендента на участие в конкурсе

N п/п	Наименование	Содержание
1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП), паспортные данные для физического лица
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес, место проживания
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс бизнес-проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс бизнес-проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

С условиями проводимого конкурса согласен. Претендент на участие в конкурсе подтверждает, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

_______________ Дата

____________ Подпись

______________________ ФИО

М.П.