Приложение 1. Заявление на рассмотрение назначения дорогостоящих жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и лекарственных препаратов, не входящих в перечни, утвержденные федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами

Приложение 1

к порядку оформления документов для рассмотрения

Комиссией по оценке обоснованности назначения

дорогостоящих жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов и лекарственных препаратов,

не входящих в перечни, утвержденные федеральными и

республиканскими нормативными правовыми актами

Заявление
на рассмотрение назначения дорогостоящих жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и лекарственных препаратов, не входящих в перечни, утвержденные федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами

Наименование МО ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	N СНИЛС	Код категории льготности

Наименование ЛП, форма выпуска, ед. изм., обоснование назначения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Код МКБ-Х ______________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Обоснование права пациента на льготное лекарственное обеспечение:

наличие установленной инвалидности с указанием группы (I, II, III). При II группе инвалидности обязательно указать работающий/неработающий гражданин.

________________________________________________________________

сохранил ли гражданин право на льготное лекарственное обеспечение в рамках НСУ да/нет ___________________________________________________

- наличие клинического диагноза в перечне категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП, ИМН отпускаются бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890 (нужное подчеркнуть):

включен/отсутствует

Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная/небазисная терапия

Ф.И.О., специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП

________________________________________________________________

Наличие ЛП в актуальном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует

Наличие ЛП в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует (указать приказ Минздрава РФ, утверждающий соответствующий стандарт) _____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Соответствие показаний к применению ЛП при имеющемся диагнозе

________________________________________________________________

и наличие/отсутствие противопоказаний (по возрасту и другим факторам)

________________________________________________________________

Информация о проведенном лечении лекарственными препаратами, входящими в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Название ЛП из льготного Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)	Проявления (подробное описание)
				неэффективности	непереносимости

Данные по расчету потребности в дорогостоящем лекарственном препарате, или препарате, не входящем в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Наименование ЛП
Форма выпуска, ед. изм. (табл., др., амп.,
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм.)
Курсовая доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения
Примерная средняя стоимость всего

Наличие консультации главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения РСО-Алания (указать Ф.И.О.)

________________________________________________________________

Дата и N решения ВК МО _____________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача, тел. _________________ подпись _________________

Ф.И.О. руководителя МО, тел. ________________ подпись _________________