Приложение. Протокол заседания Комиссии

Приложение

к Порядку работы Комиссии

по оценке обоснованности назначения

дорогостоящих жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов, а также

лекарственных препаратов, не входящих в перечни,

утвержденные федеральными и республиканскими

нормативными правовыми актами

"Утверждаю"

__________________________ Министр

здравоохранения РСО-Алания В. Селиванов

"___" _________________________

Протокол N ___________ от __________________
___________________________________________

Повестка дня: Рассмотрение поступивших заявлений

N	ФИО пациента	Наименование медицинской организации	N страхового полиса пациента	N СНИЛС	Код категории льготности пациента	Наименование ЛП (МНН), ИМН	Форма выпуска и дозировка ЛП	Курсовая доза (амп., табл., др. и т.д.)		Количество доз в упаковке	Количество упак. на весь курс	Решение Комиссии (разрешено/ отказано)	Даты разрешения		Обоснование отказа
								на 1 мес.	на разрешенный курс лечения				от	до
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

* Для закупа и отпуска из фармацевтической организаций дробное количество округляется до целой упаковки в большую сторону.

Председатель Комиссии

Члены Комиссии:

Секретарь Комиссии: ___________________________