Приложение 2. Экспертное заключение главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения РСО-Алания о целесообразности назначения дорогостоящего лекарственного препарата и лекарственного препарата, не включенного в перечни, утвержденные федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами

Приложение 2

к порядку оформления документов для рассмотрения

Комиссией по оценке обоснованности назначения

дорогостоящих жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов и лекарственных препаратов,

не входящих в перечни, утвержденные федеральными и

республиканскими нормативными правовыми актами

Экспертное заключение
главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения РСО-Алания о целесообразности назначения дорогостоящего лекарственного препарата и лекарственного препарата, не включенного в перечни, утвержденные федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами

Фамилия, имя, отчество пациента, год рождения __________________________

________________________________________________________________

Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения) ____

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Наличие клинического диагноза в перечне категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890 (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует

Наименование ЛП (МНН) ______________________________________________

Форма выпуска, ед. изм. ______________________________________________

Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная/вспомогательная и (или) дополнительная терапия

Соответствие показаний к применению ЛП диагнозу согласно инструкции по медицинскому применению (нужное подчеркнуть): соответствует/не соответствует

Противопоказания по возрасту (нужное подчеркнуть): наличие _________________ до _________________ лет/отсутствие

Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения (указать приказ Минздрава РФ) _________________________________________

________________________________________________________________

Уровень доказательства эффективности при указанном диагнозе ____________

Анализ данных о предшествующем применении ЛП из утвержденных федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами льготных перечней для лечения данного заболевания в максимальных суточных дозировках и проявлениях их неэффективности и (или) непереносимости

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Возможности льготных перечней (нужное подчеркнуть): не использованы/исчерпаны данные по расчету потребности в ЛП: ______________________________________________________________

Наименование лекарственного препарата (МНН)

форма выпуска, ед. изм. _____________________________________________

Разовая доза _______________________________________________________

Суточная доза ______________________________________________________

Месячная доза ______________________________________________________

Курсовая доза ______________________________________________________

Длительность курса (дни) ____________________________________________

Планируемые даты применения от ______________ до ___________________

Дата ____________________ ФИО, должность, подпись