Приложение 2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период

Приложение 2

к приказу Минздрава РСО-Алания

от 22 мая 2015 г. N 420 о/д

Порядок
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности на территории Республики Северная Осетия-Алания оказывается в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по профилю "акушерство и гинекология".

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

первый - амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врач акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

3. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом акушером-гинекологом - не менее семи раз;

врачом терапевтом, врачом стоматологом - не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

врачом оториноларингологом, врачом офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

При сроке беременности 11-14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью, и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.

4. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

5. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологическое отделение ГБУЗ "Республиканская клиническая больница".

6. Основными критериями качества работы женских консультаций являются:

показатель ранней постановки на учет по беременности;

доля женщин, вставших на учет по беременности, из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности;

частота невынашивания и недонашивания беременности;

показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

отсутствие антенатальной гибели плода;

отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

разрыв матки вне стационара;

несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

8. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение в соответствии с настоящим Порядком и с Листом маршрутизации.

9. В случаях выраженной угрозы прерывания беременности и возможности преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в соответствии с Листом маршрутизации.

10. При сроке беременности 22 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в ГБУЗ "Республиканская клиническая больница".

При наличии тяжелых врожденных пороков развития плода и невозможности оказания необходимой помощи на территории республики беременная женщина направляется для получения специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральные клиники.

11. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения в соответствии с Листом маршрутизации.

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

12. На консультацию специалистов ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" направляются беременные женщины:

с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, много- и маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения;

в возрасте до 18 лет и первобеременные старше 35 лет.

II. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

1. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по профилю "акушерство и гинекология".

2. Показаниями для госпитализации беременных женщин в акушерские стационары первого уровня (низкая степень риска) являются:

отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) являются:

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

хронический пиелонефрит без нарушения функции;

инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза I-II степени;

тазовое предлежание плода;

низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

мертворождение в анамнезе;

многоплодная беременность;

кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

многоводие;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34-37 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска);

задержка внутриутробного роста плода I-II степени.

3. Показаниями для госпитализации пациенток в учреждение здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 34 недель (33 недели 6 дней), при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

поперечное и косое положение плода;

преэклампсия, эклампсия;

холестаз, гепатоз беременных;

кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

изоиммунизация при беременности;

наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

водянка плода;

тяжелое много- и маловодие;

заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

миастения;

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

4. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение, беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии или в палату интенсивной терапии.

5. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов от 3-х до 5-ти суток.

6. Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.

7. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (до 1,5-2 лет с момента рождения ребенка).

8. После выписки из учреждения родовспоможения родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

9. При выявлении у родильниц в течение 42 дней после выписки из родильного отделения послеродовых осложнений, в т.ч. гнойно-септических заболеваний, госпитализация осуществляется в гинекологические отделения ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" и ГБУЗ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи".

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

1. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

пре- и эклампсия;

HELLP-синдром;

острый жировой гепатоз беременных;

ДВС-синдром;

послеродовой сепсис;

сепсис во время беременности любой этиологии;

ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

тяжелая анемия любого генеза;

тромбоцитопения любого происхождения;

острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

тяжелая форма эпилепсии;

миастения;

острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

2. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности. родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

догоспитальный, осуществляемый выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой, которая состоит из врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей акушеров-гинекологов и медицинских сестер анестезистов;

стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии учреждений здравоохранения.

3. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта, медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи (далее - СМП) и информирует дежурного врача центральной районной больницы (далее - ЦРБ) о сложившейся ситуации.

4. Дежурный врач ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице, с привлечением специалистов врачей акушеров-гинекологов и врачей анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

5. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в учреждение здравоохранения, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, вызывает выездную анестезиолого-реанимационную акушерскую бригаду.

6. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией и транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в отделения анестезиологии и реаниматологии учреждений здравоохранения 2 или 3 уровня.

7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.