Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Северная Осетия-Алания, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО

Приложение 4

к приказу Минздрава РСО-Алания

от 5 июня 2015 г. N 477 о/д

Протокол
решения Комиссии по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Северная Осетия-Алания, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО
от ___________________________

Комиссия по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Северная Осетия-Алания, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения, в составе:

Председатель: Цидаева Т.И.

Члены Комиссии: Цалиева Э.А., Цаллагова Л.В., Шаталова С.Т., Гурин В.Е., Гаджинова Ф.К.

Рассмотрела документы
(Ф.И.О., возраст, домашний адрес)

(основной диагноз)

код диагноза по МКБ-10 ___________ код вида помощи _________________

код профиля ВМП ____________

Заключение Комиссии (подчеркнуть): направить на проведение процедуры ЭКО за счет средств федерального бюджета в

(указать медицинскую организацию)

направить на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС в
(указать медицинскую организацию)

Отказать в направлении на проведение процедуры ЭКО по причине
(указать причину)

Председатель Члены комиссии:

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Г.И. Цидаева Э.А. Цалиева Л.В. Цаллагова С.Т. Шаталова В.Е. Гурин Ф.К. Гаджинова