Приложение 34

Приложение 34

к постановлению Правительства

Республики Северная Осетия-Алания

от 17 июля 2015 г. N 163

Приложение 8

к Административному регламенту

по предоставлению

государственной услуги

содействия гражданам в

поиске подходящей работы, а

работодателям в подборе

необходимых работников

На бланке государственного

учреждения службы занятости

населения

Карточка
персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

от "___"_________ 20__ г. N _____________

СНИЛС N ________________

Сведения о гражданине

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения __________________ Возраст ___________ Пол _____________

Гражданство _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                   (наименование документа)

серия _____ номер _______ дата выдачи ________________________________

кем выдан _______________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Адрес места пребывания ______________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания ________________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________

Семейное положение ___________________ Количество детей до 18 лет:____ из них до 3 лет _____

Отношение к занятости ___________________________________________

Основание незанятости _________________________________________

Особые категории _______________________________________________

Дата наступления незанятости _____________________________________

Образование ___________________________________________________

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность)

______________________________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации ______________________________

Трудовая деятельность

Трудовая книжка N _________________________________________________

Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы: ________

Перечень профессий (специальностей) __________________________________

Последнее место работы:

сведения о работодателе: наименование ______________________________

ОКВЭД __________________________________________________

форма собственности _____________________________________________

профессия, стаж работы _____________________________________________

дата увольнения ________________________________________________

Оборотная сторона

основание увольнения _______________________________________________

средний заработок ________________________________________________

количество недель оплачиваемой работы в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _______________________________

Ограничения по состоянию здоровья при подборе подходящей работы

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ с учетом ограничений жизнедеятельности:

дата выдачи ______________________________________________________

срок действия ____________________________________________________

кем выдано ______________________________________________________

ограничения _______________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи _______________________________________________________

кем выдано ______________________________________________________

срок действия индивидуальной программы реабилитации инвалида _________

группа инвалидности _________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности ___________________________

рекомендации о противопоказанных и

доступных условиях и видах труда ____________________________________

Пожелания к будущей работе

Профессия (специальность) ___________________________________________

Заработная плата от _______________________________________________

Характер работы _________________________________________________

Режим работы ____________________________________________________

Дополнительные пожелания____________________________________________

Трудоустройство в другой местности _________________________________

Достоверность сведений, представленных мною для получения государственной услуги, подтверждаю.

С положениями Закона Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен(а).

_________________________ ________________ ___________________

     (Ф.И.О. гражданина)     (подпись)          (дата)

Работник государственного

учреждения службы занятости

населения __________________ __________ __________________

                 (должность) (подпись)      (Ф.И.О.)

"___"____________ 20__ г.