Приложение 3. Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью

Приложение 3

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 16 июня 2015 г. N 543 о/д

Форма (162/у) утверждена приказом Минздравмедпрома России и Минобразования России от 25 декабря 1995 г. N 369/641

Министерство здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания
362025, РСО-Алания. г. Владикавказ, ул. Бородинская, 9"а". тел./факс (8672) 403892/404996. e-mail:mzrsoa@mail.ru

Медицинское заключение
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок

Заключение

Основной диагноз

Сопутствующие заболевания

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком

Освидетельствование проведено Экспертной медицинской комиссией Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания по медицинскому освидетельствованию детей, оставшихся без попечения родителей, передаваемых на воспитание в семьи российских и иностранных граждан (на усыновление, под опеку, попечительство и др.) в составе:

Председатель Члены комиссии:

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Э.А. Цалиева А.А. Габулова Ф.М. Леванова З.В. Тибилова М.Б. Токазова В.П. Туккаева

Министр здравоохранения РСО-Алания МП

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

от "___" ___________ 20___ г.