Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Республики Алтай

"О выборах глав города,

районов Республики Алтай"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы города, района от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего главой города Энска, проживающего в городе Энске.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:

------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

------------------------------------------------------------------

  номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

------------------------------------------------------------------

                             подписи)

                 (Подпись и дата ее проставления)

    Уполномоченный  представитель   избирательного    объединения,

избирательного блока

------------------------------------------------------------------

                     (фамилия, имя, отчество)

                 (Подпись и дата ее проставления)