Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Республики Алтай

"О выборах депутатов

Республики Алтай"

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в

депутаты Республики Алтай по избирательному округу N -------------

    гражданина ---------------------------------------------------

    родившегося --------------------------------------------------

    работающего --------------------------------------------------

    проживающего в -----------------------------------------------

    являющегося (не являющегося) членом --------------------------

    (указать  принадлежность  либо непринадлежность к  партиям или

общественным  объединениям,  при  членстве  в  нескольких  партиях

указать все), выдвигающегося -------------------------------------

    (избирателем,    самовыдвижение,    группой       избирателей,

избирательным объединением, избирательным блоком)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (в возрасте 18 - лет - число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ----------------------------------

    (Фамилия, имя,  отчество,  место  жительства,  дата  рождения,

    серия и номер паспорта или  заменяющего  его  документа  лица,

    собирающего подписи)

    (Подпись и дата ее проставления)

    Уполномоченный  представитель   избирательного    объединения,

избирательного  блока,   уполномоченный    представитель    группы

избирателей, кандидат в депутаты ---------------------------------

                                   (фамилия, имя, отчество, место

------------------------------------------------------------------

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

    (Подпись и дата ее проставления)