Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативной

группой  избирателей  (самовыдвижение)  кандидатом   в    депутаты

представительного органа местного самоуправления  района  (города)

по избирательному округу N ---- района (города).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ---------------------

                                  (подпись и дата)

------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Уполномоченный инициативной группы избирателей ---------------

------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Подпись и дата -------------------------