Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

(с изменениями от 14 февраля 2006 г.)

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  избирательным

объединением, ----------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

              (наименование избирательного объединения)

кандидатом  в  депутаты    представительного    органа    местного

самоуправления ------------------- района по избирательному округу

N---- гражданина Российской Федерации ----------------------------

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ------------------------------------------------------

                           (число, месяц, год рождения)

работающего ------------------------------------------------------

              (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ---------------------------------------------------

            (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ---------------------

                                  (подпись и дата)

------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Уполномоченный  избирательного  объединения

------------------------------------------------------------------

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

             паспорта или заменяющего его документа)

    Подпись и дата -------------------------