Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативной

группой избирателей (самовыдвижение) кандидатом на должность главы

муниципального образования ---------------------------------------

района    (города)    гражданина       Российской        Федерации

-----------------------------------------------------------------,

                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося ------------------------------------------------------

                   (число, месяц, год рождения)

работающего ------------------------------------------------------

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ---------------------------------------------------

            (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ------------------------

                                    (подпись и дата)

------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Уполномоченный инициативной группы избирателей или кандидат на

должность главы муниципального образования -----------------------

------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------

             паспорта или заменяющего его документа)

Подпись и дата -----------------------