Постановление Правительства Республики Алтай от 20 ноября 2003 г. N 316 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай" (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Алтай от 20 ноября 2003 г. N 316
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Алтай от 10 июня 2004 г. N 102 настоящее постановление признано утратившим силу

Правительство Республики Алтай постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай.

2. Признать утратившими силу:

Постановление Правительства Республики Алтай от 23 ноября 1995 г. N 190 "О Временных правилах обязательного медицинского страхования в Республике Алтай";

Постановление Правительства Республики Алтай от 23 августа 1999 г. N 258 "О внесении изменений во "Временные правила обязательного медицинского страхования в Республике Алтай", утвержденные Постановлением Правительства Республики Алтай от 23 ноября 1995 г. N 190.

И. о. Председателя

Правительства Республики Алтай

Н.М.Тайтаков

Правила
обязательного медицинского страхования
на территории Республики Алтай
(утв. постановлением Правительства Республики Алтай от 20 ноября 2003 г. N 316)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай разработаны Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются Правительством Республики Алтай.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Алтай Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды, объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

1.5. Страхователем неработающего населения в Республике Алтай являются органы исполнительной власти Республики Алтай, органы местного самоуправления города и районов, страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм (в дальнейшем организации) и иные хозяйствующие субъекты, в том числе с иностранными инвестициями и индивидуальные предприниматели, использующие труд наемных работников.

1.6. На территории Республики Алтай функцию страховой медицинской организации на период ее отсутствия выполняет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Алтай, обязаны зарегистрироваться в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Алтай и перечислять платежи на обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством.

2.3. Сумма взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения и налогов (сборов) за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Порядок перечисления страховых взносов (платежей) на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай определяется Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированным в Минюсте Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.2. Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению страхователя экспертной комиссией.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования, может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденных Правительством Республики Алтай, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай за субвенциями.

При установлении экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей к ним применяются меры, предусмотренные действующим законодательством. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Алтай.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от фонда.

4.8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай, определяется совместно Министерством здравоохранения Республики Алтай и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Финансирование медицинской помощи осуществляется в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования и в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

5.7. В случае невозможности оказания пациенту необходимой услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.8. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения с предъявлением реестров. Периодичность предъявления счетов и форма оплаты определяется договором.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Алтай, утвержденным совместным Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай от 5 сентября 2003 г. N 185/30.

5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Алтай, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с инструкцией, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в другое медицинское учреждение медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в соответствии с Положением о финансовых санкциях (о частичной и полной неоплате затрат медицинского учреждения), применяемых за нарушение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Министром здравоохранения Республики Алтай 21 февраля 2002 г., исполнительным директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай 20 февраля 2002 г., согласованным с профсоюзом медицинских работников 20 февраля 2003 г.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с совместным Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай от 27 октября 1998 г. N 44/259 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Алтай".

5.12. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному лицу или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Республики Алтай действует страховой медицинский полис единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его страховщику.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменной форме с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. С претензиями на качество медицинской помощи застрахованные граждане обращаются к страховщику, выдавшему страховой полис.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате ненадлежащего оказания (неоказания) медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

6.8. Объем и условия предоставления медицинских услуг населению определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая должна быть помещена администрацией медицинского учреждения в доступном для пациентов месте.

7. Претензии

7.1. Споры, вытекающие из ненадлежащего исполнения сторонами настоящих Правил, разрешаются в добровольном порядке, при недостижении согласия спор передается на рассмотрение в суд.