Постановление Правительства Республики Алтай от 20 июня 2001 г. N 178 "Об утверждении программы "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай" с участием общества развития Гальбштадт" (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Алтай от 20 июня 2001 г. N 178
"Об утверждении программы "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай"
с участием общества развития Гальбштадт"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Алтай от 16 октября 2007 г. N 196 настоящее постановление признано утратившим силу

С целью активизации борьбы с заболеваемостью туберкулезом, его своевременного выявления и эффективного лечения, в соответствии с Соглашением между Комитетом здравоохранения Алтайского края и немецким обществом по техническому сотрудничеству "GTZ Германия" о совместной реализация Международной программы "ТБ-Алтай" Правительство Республики Алтай постановляет:

1. Утвердить прилагаемую Программу "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай" с участием "Общества развития Гальбштадт".

2. Утвердить постоянно действующую рабочую группу по координации всех вопросов, связанных с выполнением Программы, согласно приложению N 1.

3. Министерству здравоохранения Республики Алтай (С.А.Переверзев):

- до 15.07.2001 г. разработать мероприятия по реализации медицинского раздела Программы и обеспечить их выполнение;

- до 15.07.2001 г. представить в Комиссию по формированию бюджета республики на 2002 год необходимые расчеты для финансирования программы по здравоохранению, социальной защите и санэпидслужбе.

4. Министерству финансов Республики Алтай (С.Т.Пекпеев) при формировании бюджета начиная с 2002 года предусматривать выделение отдельной строкой средств, обеспечивающих выполнение мероприятий по борьбе с туберкулезом.

5. Министерству внутренних дел Республики Алтай (А.В.Бердников), Министерству труда и социального развития Республики Алтай (Н.А.Елбаева), Территориальному органу Министерства по делам федерации, национальной и миграционной помощи Российской Федерации в Республике Алтай (Ф.С.Писарев), Управлению ветеринарной службы (А.А.Морозов) обеспечить выполнение соответствующих разделов Программы.

6. Рекомендовать руководителям предприятий и организаций всех форм собственности при приеме сотрудников на работу проводить обязательные профилактические осмотры на туберкулез.

7. Рекомендовать главам города и районов Республики Алтай разработать и утвердить мероприятия по реализации программы "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай" с участием "Общества развития Гальбштадт" по рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Создать рабочие группы для координации вопросов, связанных с выполнением Программы.

8. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на первого заместителя Председателя Правительства Республики Алтай Ю.В.Антарадонова.

Глава Республики Алтай,

Председатель Правительства

Республики Алтай

С.И.Зубакин

Программа
"Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай"
с участием "Общества развития Гальбштадт"
(утв. постановлением Правительства Республики Алтай от 20 июня 2001 г. N 178)

Проект DOTS по борьбе с туберкулезом
в Республике Алтай

Программа DOTS по выявлению и лечению туберкулеза с участием "Общества развития Гальбштадт" в Республике Алтай будет внедряться с 01.07.01 г. в 10 районах и г. Горно-Алтайске и учреждении исправления наказания.

Противотуберкулезная служба в Республике Алтай представлена противотуберкулезным диспансером со стационаром на 130 коек и туберкулезными кабинетами центральных районных больниц.

В диспансере и ЦРБ имеются лаборатории для микроскопических исследований.

Ситуация с туберкулезом в Республике Алтай с 1993 года ухудшается, что характерно и для всей Российской Федерации. Так, заболеваемость на 100 тысяч населения с 1993 г. увеличилась в Республике Алтай с 47,3 до 89,7 в 2000 году (по России в 2000 г. составляла 60,0).

Заболеваемость детей на 100 тысяч детского населения по Республике Алтай:

1993 г. - 26,3

2000 г. - 55,8 (РФ - 17,9).

Смертность от туберкулеза на 100 тысяч населения составляет:

1993 г. - 10,7

2000 г. - 17,6 (РФ - 20,0).

Противотуберкулезные мероприятия в эти годы проводились не в полном объеме из-за недостаточного финансирования.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, в 80% случаев туберкулез поражает легкие. При легочном туберкулезе у взрослых может быть положительным мазок мокроты, и поэтому такая форма наиболее заразна и опасна для окружающих, так как в окружающую среду с мокротой выделяется значительное количество бактерий.

Контроль над туберкулезом

Среди взрослых туберкулез (далее - ТБ) является основной причиной смертности из-за высокой степени опасности инфицирования для окружающих. В развивающихся странах на его долю приходится 25% смертности среди взрослого населения. Успешный контроль над туберкулезом является важнейшим условием для предотвращения эпидемий. Он включает современные методы профилактики, выявления новых случаев заболеваний, диагностики, лечения и сопровождения больного. Хотя борьба с туберкулезом включает в себя как контроль над распространением, так и контроль над болезнью, основным направлением во многих странах становится контроль над заболеваемостью туберкулезом (ТБ), поскольку больной ТБ представляет собой источник инфекции.

Контроль над туберкулезом и общая медицинская помощь связаны между собой. Если они интегрированы друг с другом, то выявление новых случаев заболевания туберкулезом и лечение его могут быть легко усовершенствованы и охватывать все население.

Признав, что ТБ является наиболее серьезной проблемой здравоохранения и вышел из под контроля во многих странах мира, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в апреле 1993 года назвала эпидемию туберкулеза глобальной опасностью и разработала национальные программы борьбы с туберкулезом (НПБТ), использующие принципы контроля над туберкулезом, адаптированные к местным условиям.

Основным приоритетом любой национальной программы борьбы с туберкулезом является противотуберкулезное лечение больных ТБ, как единственный метод, который может предотвратить передачу туберкулезных бацилл за счет сокращения числа источников инфекции. Лечение ТБ - одно из самых дорогих и затратных в медицине и полностью зависит от эффективности использования затраченных средств (согласно расчетам Всемирного Банка).

Эффективное лечение ТБ (выявление ТБ, лечение и сопровождение) должны стать принципиальным пунктом программы борьбы с туберкулезом. Это очень важно и необходимо, такой подход сразу же сказывается на сокращении смертности от ТБ. За короткое время (обычно 1 - 2 недели после начала лечения) ТБ-пациенты перестают быть заразными. Уменьшение возможности передачи микобактерий и снижение риска инфекции постепенно приводят к снижению заболеваемости ТБ. Более того, эффективное лечение препятствует распространению устойчивости микобактерий к медикаментам.

Одним из элементов стратегии ВОЗ является применение стандартизованного бесплатного лечения активного туберкулеза под непосредственным наблюдением медицинского работника для случаев ТБ с положительным мазком - DOTS. Случай ТБ определяют классификацией заболеваний, типом заболевания, бактериологическими результатами и всей историей предыдущего лечения как легочной, так и вне легочной формы (положительный или отрицательный мазок) или случай рецидива - повторного лечения (из-за неудачи проведенного лечения, ухудшения, перехода в другую форму).

Описание проекта по борьбе с туберкулезом
в Республике Алтай

Принципы проекта

Соблюдены три основных принципа современной программы контроля над туберкулезом:

1. Выявление новых случаев ТБ основано на микроскопическом исследовании мокроты по методу Циля-Нильсона. Все лица, обратившиеся в медицинское учреждение с симптомами, характерными для туберкулеза, обследуются врачами с последующим анализом мазка мокроты (пассивный метод выявления новых случаев заболевания).

2. Противотуберкулезное лечение основано на рекомендуемой ВОЗ стратегии лечения DOTS.

3. Использование рекомендуемых ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения) (формы ТБ 01 - ТБ 09) системы регистрации (карты лечения ТБ, карты идентификации ТБ, регистры лечения ТБ, лабораторные регистры ТБ по районам), а также системы отчетности (квартальные отчеты районов по выявлению новых случаев и возврата ТБ, квартальные отчеты районов о результатах лечения больных легочными формами ТБ, зарегистрированных 12 - 15 месяцев назад).

Организационная структура проекта

Реализация проекта основывается на политическом соглашении между Комитетом здравоохранения Алтайского края, Республикой Алтай, Российская Федерация и Deutsche Gesellschaft fuer Technische Zusammenarbeit (GTZ), Эшборн, Германия.

Группа руководства проектом:

    Нонукова И.В.     - руководитель группы

    Берегошева Р.И.   - заместитель руководителя

    Анохина В.И.      - координатор по медикаментам

    Катаева Н.Е.      - координатор по лаборатории

    Лозина Г.И.       - координатор по клиническим вопросам

    Тадинова В.С.     - координатор по стационарной помощи

    Черепанова Е.В.   - координатор контроля по г. Горно-Алтайску

Группа руководства проектом тесно работает с районными гарантами (главными врачами районов) и сопровождается куратором. Вопрос о курации будет решен после прохождения второй фазы проекта. Помощь группе оказывают консультанты GTZ и/или ВОЗ.

Периферийные отделения проекта представлены районными координаторами, которые будут определены группой руководства проектом вместе с главными врачами районов, выступающих в роли гарантов реализации проекта в районах.

Список
главных врачей районов, участвующих в проекте DOTS

N	Район	Ф.И.О.
1.	Кош-Агач	Тенибаева О.В.
2.	Улаган	Кончубаев С.П.
3.	Онгудай	Пупыева Т.А.
4.	Усть-Кокса	Торосян Л.О.
5.	Усть-Кан	Кара-Сал Н.Н.
6.	Шебалино	Сабашкина Е.Б.
7.	Чемал	Белякова Н.В.
8.	Майма	Суртаева Л.Г.
9.	Чоя	Зделов Р.К.
10.	Турачак	Безделов М.Ю.
11.	г. Горно-Алтайск	Термишева М.В. - зав. горздравотделом

Список
лабораторий, оснащаемых в рамках проекта

1. Кош-Агачский район

2. Улаганский район

3. Онгудайский район

4. Усть-Канский район

5. Усть-Коксинский район

6. Шебалинский район

7. Чемальский район

8. Майминский район

9. Чойский район

10. Турачакский район

11. Поликлиника г. Горно-Алтайска

12. Лаборатория Рестубдиспансера

Задачи группы руководства проектом:

- реализация проекта в регионе в соответствии с планом работы на год;

- тесное сотрудничество с Министерством здравоохранения РА и главными врачами районов для успешной реализации проекта;

- координация всей деятельности в проекте с другими организациями, вовлеченными в проект на республиканском уровне;

- гарантированное регулярное и в необходимом объеме снабжение всем необходимым для работы проекта (медикаменты, формы, регистры и т.д.);

- регулярная проверка хода реализации проекта в учреждениях районов региона. Координаторы проекта посещают каждый район один раз в квартал с составлением соответствующего протокола контроля согласно правилам ведения проектов;

- сбор квартальных отчетов районов и подготовка сводного квартального отчета по реализации проекта GTZ, ВОЗ и куратору. Кроме квартальных отчетов составляется годовой отчет, включая анализ выявляемости и лечения. В отчете также должна содержаться информация по дополнительным индикаторам, указанным в данном протоколе;

- организация рабочих встреч районных координаторов, гарантов с группой руководства проектом дважды в год для обмена опытом по реализации проекта;

- проведение информационных кампаний по борьбе с ТБ для всего населения республики и отдельных целевых групп;

- организация проведения подготовки кадров по ТБ.

Задачи районных координаторов проекта:

- реализация проекта в районе;

- сопровождение и наблюдение за работой по выявлению новых случаев заболеваний и тесное сотрудничество в этом отношении с медицинскими учреждениями общего профиля;

- постоянно вести районный ТБ регистр, куда своевременно заносить полные и надежные данные и проверять, чтобы все данные полностью соответствовали картам лечения ТБ и районным лабораторным регистрам;

- сопровождение и контроль над проведением ТБ лечения, гарантирование, что проводится предписанное DOTS лечение, за больными, принимающими это лечение, осуществляется постоянный контроль со стороны медицинских работников, особенно на начальном этапе лечения, в частности, они присутствуют при приеме антибиотиков пациентами;

- проверка регулярности поставок по проекту вместе с группой руководства проектом;

- контроль над работой ТБ лабораторий в районе и помощь лаборантам правильно вести районный лабораторный регистр;

- подготовка районных квартальных отчетов о выявлении новых случаев заболеваний и рецидивах, о результатах медикаментозного лечения и предоставление отчетов группе руководства проектом в определенные временные интервалы;

- незамедлительное обращение за помощью к группе руководства проектом в любой неожиданной ситуации, которая не может быть решена вместе с районным координатором.

Задачи главных врачей районов - гарантов реализации проекта:

- создание в районах условий для реализации проекта под свою ответственность;

- налаживание тесных контактов противотуберкулезных служб с медицинскими учреждениями общего профиля в районах для успешной реализации проекта;

- информирование медицинских учреждений района о ходе реализации проекта в их районе;

- информирование населения района о современных методах борьбы с туберкулезом в их районе, в частности, о необходимости обращения к врачу при наличии определенных симптомов, особенно при постоянном кашле в течение 3 и более недель, о природе туберкулеза и об излечении от туберкулеза при проведении адекватного медикаментозного лечения;

- участие во встречах группы руководства проектом с районными координаторами для обмена опытом по реализации проекта в районах;

- обеспечение участия районных координаторов во встречах группы руководства.

Задачи кураторов проекта:

- оказание помощи группе руководства проектом в выполнении их задач с использованием опыта, накопленного при реализации подобных проектов;

- проверка достоверности и надежности квартальных отчетов по районам, собранных группой руководства проектом с посещением в случае необходимости данных районов;

- участие в заседаниях группы руководства проектом по обсуждению результатов работы проекта;

- участие в рабочих встречах районных фтизиатров и районных кураторов с группой руководства проектом;

- помощь группе руководства проектом в разработке и проведении программ подготовки персонала, участвующего в реализации проекта.

Задачи консультантов GTZ:

- оказание помощи группе руководства проектом в выполнении их задач с использованием опыта, накопленного при реализации подобных проектов;

- проверка поставки медикаментов и количества медикаментов;

- сопровождение и наблюдение за работой по выявлению новых случаев, диагностике и лечению во время посещения районов, два - три раза в год;

- участие в заседаниях группы руководства проектом по принятию отчетов о ходе реализации проекта и в рабочих встречах с районными фтизиатрами и координаторами.

Описание этапов и процедур реализации проекта

Критерии для отбора ТБ-пациентов

Следующие больные туберкулезом (взрослые) включаются в проект DOTS:

- активный ТБ легких, положительный мазок - больной ТБ, по крайней мере, с двумя положительными анализами мазка мокроты под микроскопом или больной ТБ с одним положительным анализом мазка и отклонениями на рентгене и симптомами активного легочного ТБ;

- активный ТБ легких, отрицательный мазок - больной ТБ с симптомами предполагаемого ТБ, минимум три анализа мокроты, отрицательный мазок и на рентгене отклонения, характерные для легочного ТБ, с рекомендациями районного координатора проекта провести лечение пациента по полному курсу противотуберкулезной терапии;

- новый случай активного легочного ТБ (мазок может быть как отрицательным, так и положительным) - это больной с симптомами, описанными выше, который никогда не проходил лечение ТБ или принимал противотуберкулезные медикаменты менее одного месяца. Новый случай активного легочного ТБ с положительным мазком обычно лечится по категории 1, новый случай активного ТБ легких с отрицательным мазком попадает в категорию III;

- повторный случай туберкулеза легких (в том числе и рецидив) с положительным (или с отрицательным) мазком - это пациент, который уже проходил лечение медикаментами, но у которого вновь мазок положителен (при отрицательном мазке - подтверждение активности (обострения) процесса клинико-рентгенологическими данными), после выхода из мест лишения свободы или переезда из другой страны, области. Эти пациенты проходят лечение по категории II.

Выявление новых случаев

Лица с симптомами туберкулеза сами обращаются в ближайшее медицинское учреждение. Наиболее частый симптом туберкулеза легких - постоянный кашель в течение 3 и более недель, часто с выделением мокроты. Лица, которые обладают этим симптомом, обязаны как можно скорее сдать мокроту на анализ. Постоянный кашель в течение 3 и более недель, как правило, сопровождается следующими симптомами: потеря веса, утомляемость, температура, боль в груди, потеря аппетита, пот во время ночного сна, прерывистое дыхание и т.д. Лица, у которых наблюдаются симптомы, характерные для ТБ, должны быть немедленно направлены в районные тубдиспансеры для проведения анализа мокроты, клинического обследования и рентгена.

При подозрении на ТБ легких должен быть сделан анализ минимум 3 мазков разной мокроты для определения МБТ под микроскопом в лаборатории. Каждая из трех порций мокроты исследуется под микроскопом с окраской по методу Циля-Нильсона.

Первая порция мокроты берется у пациента под наблюдением медицинского работника (1 день). В тот же день (1 день) необходимо сделать рентген. Затем пациенту дается контейнер для сбора мокроты на следующее утро перед приемом у врача. После того как пациент приходит к врачу с собранной мокротой - второй анализ - (день 2), собирается третья порция мокроты под наблюдением медицинского работника.

Если первый анализ положителен на МБТ, а пациент не пришел на повторный прием к врачу, необходимо срочно организовать поиск пациента, чтобы предотвратить распространение инфекции среди населения и определения состояния пациента.

Результаты микроскопии мазка (проведенной в ТБ лаборатории с окраской по методу Циля-Нильсона) и рентгенограмма грудной клетки незамедлительно передаются районному фтизиатру для определения случая активного туберкулеза легких.

Возможны следующие результаты:

- пациент с данными симптомами, но без отклонений на рентгене и отрицательным анализом мазка не признается больным туберкулезом и проходит лечение в соответствии с его клинической картиной;

- пациент с данными симптомами, с отклонениями на рентгене и отрицательным анализом мазка проходит лечение в течение 14 дней антибиотиками широкого спектра (за исключением рифампицина и стрептомицина) в ближайшей поликлинике у терапевта. Затем проводится его клиническое обследование, рентген легких и анализ мазка под микроскопом (как описано выше). Окончательное решение о проведении полного курса лечения химиотерапией и признании здесь случая ТБ легких принимается районным координатором;

- пациент с данными симптомами, но без отклонений на рентгене и двумя положительными мазками незамедлительно подлежит регистрации и лечению по DOTS;

- в спорных или сомнительных случаях следует проконсультироваться у областного координатора по клинике.

После постановки диагноза районный координатор обязан завести на пациента карту лечения (ТБ-01), где определение болезни по классификации (легочная форма), тип пациента (новый случай, рецидив), результат анализа мокроты и соответствующая категория лечения.

Данные на каждого пациента, включенного в пилотный проект, должны быть внесены в районный ТБ регистр (форма ТБ-03). В первую фазу проекта попадают только пациенты с ТБ, описанные выше (новый случай активного ТБ легких с положительным или отрицательным мазком, рецидив ТБ легких с положительным мазком у бывших заключенных или переселенцев). Другие больные ТБ лечатся в соответствии с приказами, изданными краевым комитетом здравоохранения или МЗ РФ. Медикаменты, поставляемые по проекту, не могут быть использованы для данных пациентов. После прохождения всех формальностей и определения одной из трех категорий DOTS начинается противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза (DOTS)

Все необходимые для лечения медикаменты предоставляются всем пациентам бесплатно. Все три схемы стандартны для категорий I, II и III, краткосрочны и состоят из двух фаз: первой фазы в 2 месяца (новый случай) или 3 месяца (рецидив) с последующий второй фазой продолжительностью 4 месяца (новый случай) или 5 месяцев (рецидив). Все лечение проходит под прямым контролем и наблюдением медиков, ежедневно на начальной фазе и ежедневно или через день в зависимости от приема медикаментов на второй фазе лечения.

Лечение проводится при непосредственном прямом наблюдении медсестры или фтизиатра (они должны присутствовать при приеме медикаментов пациентом). Сестра или фтизиатр в карте лечения отмечают ежедневный прием медикаментов пациентом и его дозу. Во время интенсивной фазы карта лечения хранится в отделении, где находится пациент.

Только в исключительных случаях и по очень серьезным причинам пациент может быть отпущен из стационара на 2 дня. Он получает лекарства на эти два дня с точными инструкциями по их приему и объяснением, насколько важно для него самого обязательно принимать лекарство. В лечебной карте сестра/фтизиатр отмечают крестом (Х) день выдачи ему лекарств и прямой линией (---) дни самостоятельного приема. Госпитализированные пациенты выписываются из больницы после проведения первой (интенсивной) фазы лечения. Если не происходит изменения мазка после 8 - 9 недель лечения для новых случаев, пациент должен пройти лечение еще раз по данной интенсивной схеме в течение месяца в стационаре.

Вторая фаза продолжительностью 4 месяца (новый случай) или 5 месяцев (рецидив) проводится в амбулаторных условиях и проходит под наблюдением фельдшера или члена семьи под ответственность медицинского работника. Только в исключительных случаях на второй фазе происходит госпитализация пациента, если он бездомный и у него нет родственников. Фтизиатр принимает решение об организации лечения на второй фазе в соответствии с индивидуальными обстоятельствами пациента.

Карта лечения должна сопровождать пациента на последующей фазе лечения. Она направляется медицинскому работнику, кто непосредственно будет наблюдать за лечением на второй фазе в амбулаторных условиях. Медицинский работник будет фиксировать прием каждой дозы медикамента в лечебной карте, как это делалось в течение интенсивной фазы лечения.

Вид наблюдения за пациентом на второй фазе лечения выбирается и обеспечивается районным координатором под его ответственность. Медицинский работник должен заблаговременно получить инструкции по выдаче медикаментов и занести их в лечебную карту. Любой своевольный отказ или перерыв в лечении на длительный период (2 месяца - перерыв лечения) должен быть описан в лечебной карте. Здесь же должны быть перечислены меры, предпринятые для предотвращения данной ситуации.

Противотуберкулезные медикаменты
и схемы их использования

Используемые в проекте медикаменты это: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), стрептомицин (S) и этамбутол (Е). Следует избегать использования R или S препаратов для болезней, вызванных не микобактериями.

Категория 1 (новый случай активного туберкулеза легких с положительным мазком и с отрицательным мазком с тяжелым распространенным ТБ легких или ТБ легких с наличием полости распада). Схема лечения:

2 HRZE/4 HR или 2HRZE/4H3R3

Если больной прошел начальную фазу в 2 месяца и мокрота дает отрицательный мазок, приступают к следующей фазе. Если же мазок положителен после 2 месяцев (8 или 9 недель), продолжается начальная фаза приема 4 медикаментов еще на 4 недели, затем второй этап вне зависимости от результата анализа мазка.

Категория II (повторные случаи активного легочного ТБ с положительным или отрицательным мазком). Схема лечения следующая:

2 HRZSE/1HRZE/5HRE или 2HRZSE/1HRZE/5H3R3E3

Начальная фаза длится 3 месяца (12 недель). Если мокрота дает отрицательный анализ на 12 неделе, наступает следующая фаза. Если мокрота дает положительный анализ мазка на 12 и 13 неделях, то продолжается прием ежедневно 4 медикаментов и продолжается 4 недели. После чего начинается фаза продолжения лечения.

Категория III (новые случаи активного ТБ легких с отрицательным мазком) Схема следующая:

2 HRZ/4 HR или 2HRZ/4H3R3

Оценка эффективности лечения основывается на бактериологическом анализе мокроты пациентов с положительным мазком.

Таблица 1.

Формы противотуберкулезных препаратов

Наименование медикаментов	Вид	Дозировка
Изо-эремфат	Таблетки	Н 100+R 150
Изониазид (Н)	Таблетки	Н 100
Изониазид (Н)	Таблетки	Н 300
Пиразинамид (Z)	Таблетки	Z 500
Этамбутол (Е)	Таблетки	Е 400
Стрептомицин (S)	Инъекции	S 1 g

Таблица 2.

Рекомендуемые дозы противотуберкулезных препаратов

Медикамент	Рекомендуемая доза (мг/кг веса)
	Ежедневный прием	Интермиттирующий прием (3 раза в неделю)
Изониазид (Н)	5 (максимум 300 мг в день)	10
Рифампицин (R)	10 (максимум 600 мг в день)	10
Пиразинамид (Z)	25	35
Этамбутол (Е)	15	30
Стрептомицин (S)	15 (максимум 1 грамм)	15

--------------------------------

<*> Для пациентов старше 60 лет доза стрептомицина 750 грамм.

Таблица 3.

Рекомендуемые схемы
лечения и дозы для пациентов категории I

/----------------------------------------------------------------\

| Вес пациента |              Первоначальная фаза                |

|до лечения, кг|       в течение первого и второго месяца        |

|--------------+-------------------------------------------------|

|              |Н + R (100 + 150 мг)|   Z (500 мг)  |  Е (400 мг)|

|--------------+--------------------+---------------+------------|

|< 40          |2 таблетки          |   2 таблетки  |  2 таблетки|

|--------------+--------------------+---------------+------------|

|41 - 55       |3 таблетки          |   2 таблетки  |  2 таблетки|

|--------------+--------------------+---------------+------------|

|56 - 70       |4 таблетки          |   3 таблетки  |  3 таблетки|

|--------------+--------------------+---------------+------------|

|70 и более    |5 таблеток          |   4 таблетки  |  3 таблеток|

\----------------------------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------\

|    Вес пациента   |            Вторая фаза лечения             |

|   до лечения, кг  |    в течение третьего - шестого месяца     |

|-------------------+--------------------------------------------|

|                   |               Ежедневно                    |

|-------------------+--------------------------------------------|

|                   |               R + Н                        |

|                   |               150 + 100 мг                 |

|-------------------+--------------------------------------------|

|< 40               |               2 таблетки                   |

|-------------------+--------------------------------------------|

|41 - 55            |               3 таблетки                   |

|-------------------+--------------------------------------------|

|56 - 70            |               4 таблетки                   |

|-------------------+--------------------------------------------|

|70 и более         |               5 таблеток                   |

\----------------------------------------------------------------/

Таблица 4.

Рекомендуемые схемы
лечения и дозы для пациентов категории II

Вес пациента до лечения, кг	Первоначальная фаза в течение первого и второго месяца
	Н + R 100 + 150 мг	Z 500 мг	Е 400 мг	S<*> инъекции
< 40	2 таблетки	2 таблетки	2 таблетки	0,5
41 - 55	3 таблетки	2 таблетки	2 таблетки	0,75
56 - 70	4 таблетки	3 таблетки	3 таблетки	1,0
70 и более	5 таблеток	4 таблетки	3 таблеток	1,0

--------------------------------

<*> Лицам старше 50 лет рекомендуемая ежедневная доза 750 мг.

/----------------------------------------------------------------\

| Вес пациента  |              Первоначальная фаза               |

|до лечения, кг |           в течение третьего месяца            |

|---------------+------------------------------------------------|

|               |Н + R (100 + 150 мг)|  Z (500 мг) |   Е (400 мг)|

|---------------+--------------------+-------------+-------------|

|< 40           |2 таблетки          |  2 таблетки |   2 таблетки|

|---------------+--------------------+-------------+-------------|

|41 - 55        |3 таблетки          |  2 таблетки |   2 таблетки|

|---------------+--------------------+-------------+-------------|

|56 - 70        |4 таблетки          |  3 таблетки |   3 таблетки|

|---------------+--------------------+-------------+-------------|

|70 и более     |5 таблеток          |  4 таблетки |   3 таблеток|

\---------------+------------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------\

| Вес пациента  |              Вторая фаза лечения               |

|до лечения, кг |В течение четвертого - восьмого месяца ежедневно|

|---------------+------------------------------------------------|

|               |R 150 мг + Н 100 мг   |     Е 400 мг            |

|---------------+----------------------+-------------------------|

|< 40           |2 таблетки            |     2 таблетки          |

|---------------+----------------------+-------------------------|

|41 - 55        |3 таблетки            |     2 таблетки          |

|---------------+----------------------+-------------------------|

|56 - 70        |4 таблетки            |     3 таблетки          |

|---------------+----------------------+-------------------------|

|70 и более     |5 таблеток            |     3 таблеток          |

\----------------------------------------------------------------/

Таблица 5.

Рекомендуемые схемы
лечения и дозы для пациентов категории III

/----------------------------------------------------------------\

|   Вес пациента    |          Интенсивная фаза лечения          |

|  до лечения, кг   |     в течение первого и второго месяца     |

|-------------------+--------------------------------------------|

|                   |   R 150 мг + Н 100 мг  |    Z 500 мг       |

|-------------------+------------------------+-------------------|

|< 40               |   2 таблетки           |    2 таблетки     |

|-------------------+------------------------+-------------------|

|41 - 55            |   3 таблетки           |    2 таблетки     |

|-------------------+------------------------+-------------------|

|56 - 70            |   4 таблетки           |    3 таблетки     |

|-------------------+------------------------+-------------------|

|70 и более         |   5 таблеток           |    4 таблетки     |

\-------------------+--------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------\

|   Вес пациента    |            Вторая фаза лечения             |

|  до лечения, кг   |    в течение третьего - шестого месяца     |

|-------------------+--------------------------------------------|

|                   |                Ежедневно                   |

|-------------------+--------------------------------------------|

|                   |             R + Н 150 + 100 мг             |

|-------------------+--------------------------------------------|

|< 40               |                2 таблетки                  |

|-------------------+--------------------------------------------|

|41 - 55            |                3 таблетки                  |

|-------------------+--------------------------------------------|

|56 - 70            |                4 таблетки                  |

|-------------------+--------------------------------------------|

|70 и более         |                5 таблеток                  |

\----------------------------------------------------------------/

Таблица 6.

Лечение новых случаев с положительным мазком
для тех, кто прерывал лечение

Продол- житель- ность лечения	Время перерыва	Взят мазок ?	Резуль- тат мазка	Зарегист- рирован как	Лечение
< 1 мес.	< 2 недель	Нет	---	---	Продолжить кат. 1<*>
	2 - 8 недель	Нет	---	---	Начать вновь кат. 1<**>
	> 8 недель	да	положит. отрицат.	Другой мазок положителен Лечение после неудачи	Начать вновь кат. 1 Продолжить кат. 1
1 - 2 месяца	< 2 недели	Нет	---	---	Продолжить кат. 1
	2 - 8 недель	Да	Положит.	---	1 дополнительный месяц интенсивной фазы кат. 1
			Отрицат.	---	Продолжить кат. 1
	> 8 недель	да	Положит.	Другой	Начать кат. 2
			Отрицат.	Лечение после неудачи	Продолжить кат. 2
> 2 месяцев	< 2 недель	Нет	---	---	Продолжить кат. 1
	2 - 8 недель	Да	Положит.	Другой	Начать кат. 2
			Отрицат.	---	Продолжить кат. 1
	> 8 недель	да	Положит.	Другой	Начать кат. 2
			Отрицат.	Лечение после неудачи	Продолжить кат. 1

--------------------------------

<*> Пациент должен принять все 60 доз в первоначальную интенсивную фазу. Например, если пациент должен продолжить свое предыдущее лечение, и принимал 1 месяц препараты (30 доз) перед перерывом, он должен пройти еще 1 месяц лечения (30 доз) интенсивной фазы. А затем перейти ко второй фазе лечения.

<**> Пациент, который должен "начать вновь", повторяет лечение с самого начала.

Последующее лечение

Лечение зависит от результатов анализа мокроты, которые заносятся в лечебную карту пациента и в ТБ регистр района.

Во время лечения берутся две пробы мокроты для контроля эффективности лечения. Результаты анализа заносятся в лечебную карту в графу соответствующего месяца и ТБ регистр: заносится дата анализа, результат анализа, серийный лабораторный номер анализа в графу, соответствующего месяца.

Пациенту с диагнозом в начале лечения как новый случай ТБ легких с положительным мазком проводится анализ мокроты в конце 2 месяца (две пробы).

Если в конце 2 месяца у пациента мазок положительный, в этом случае начальная интенсивная фаза лечения 4 препаратами (HRZS) должна быть продолжена на один месяц. В конце этого дополнительного месяца первоначальной фазы лечения должен быть сделан анализ мокроты - 2 пробы. Затем, вне зависимости от результата мазка, начинается вторая фаза лечения.

Мокрота исследуется затем в начале 5 месяца и в конце лечения (начала шестого месяца). Если на 5 - 6 месяце мазок отрицательный, то пациент заканчивает лечение в конце шестого месяца. Если результат положителен в конце пятого месяца лечения или позднее, пациента следует зарегистрировать как неудачный случай и перерегистрировать его как рецидив.

У пациента с диагнозом в начале лечения рецидив ТБ легких (с положительным или отрицательным мазком) мокрота исследуется в конце 3 месяца (две пробы). Если результат отрицателен в конце 3 месяца, должна быть начата следующая фаза лечения (5 месяцев тремя препаратами).

Если у пациента в конце 3 месяца мазок положителен, то в этом случае первоначальная фаза лечения 4 препаратами (HRZS) должна быть продолжена на один месяц. В конце его должен быть сделан анализ мокроты - 2 пробы. Затем вне зависимости от результата мазка начинается вторая фаза лечения. Если в конце 4 месяца мазок остается положительным, то следует проконсультироваться с клиницистом - координатором проекта по лечебным вопросам. Прием всех препаратов следует прекратить на 2 - 3 дня, мокроту послать в лабораторию для роста культур и соответствующего тестирования. Затем пациенту начинают проводить вторую фазу лечения.

Пациенту с диагнозом ТБ легких, мазок отрицательный проводится анализ мокроты в конце 2 месяца (две пробы). Если у пациента с отрицательным мазком в конце 2 месяца анализ положителен, первоначальная фаза лечения тремя препаратами (HRZ) продолжается еще один месяц. В конце дополнительного месяца проводится анализ мокроты 2 пробы. Затем начинается вторая фаза лечения с HR. В начале 5 и 6 месяцев проводятся анализы мокроты, как описано выше.

Если анализ отрицателен на МБТ, то пациент заканчивает лечение в конце шестого месяца. Если результат положителен на пятом месяце лечения или позднее, то пациента регистрируют как неудача лечения и проводят лечение по категории II после консультации с координатором проекта по лечебным вопросам. Регистрация результатов проводится в лечебной карте точно так же, как описано для новых случаев ТБ легких и повторного лечения ТБ легких с положительным мазком.

Возможные результаты лечения

Результаты лечения по стратегии DOTS подразделяются на основе зарегистрированных результатов анализов мокроты.

Излечение: впервые заболевшие ТБ легких с положительным мазком пациенты, полностью прошедшие курс лечения и имеющие отрицательный результат анализа мокроты, по крайней мере, в двух случаях, один из них в конце лечения.

Лечение закончено: пациенты с ТБ легких с положительным мазком, прошедшие лечение, с отрицательными мазками в конце первоначальной фазы лечения, но без или только с одним отрицательным мазком во второй фазе и без отрицательного результата в конце лечения или пациенты с ТБ легких с отрицательным мазком, получившие полный курс лечения.

Смерть пациента: пациент умер во время проведения лечения вне зависимости от причины смерти.

Неудача: Пациенты с ТБ легких с положительным мазком, у которых мазок оставался или вновь становился положительным после пяти месяцев лечения или позднее после проведения лечения.

Неявка пациентов: пациенты с ТБ легких с положительным мазком, которые в какое-то время после регистрации не принимали медикаменты в течение 2 месяцев или больше.

Переведенные пациенты: пациенты, которые были переведены в другой район или область и результаты их лечения неизвестны. Пациент, который выбывает в другое место, должен быть зарегистрирован и сопровождаться в ТБ-кабинете района, куда он прибыл. Районный координатор района, откуда пациент выбыл, обязан послать в ТБ-кабинет, куда он прибывает, всю документацию с кратким резюме и датой следующего обследования.

Система регистрации и отчетности

Вводится система регистрации и отчетности с использованием стандартных форм. Эта система предоставляет четкую информацию о типе ТБ, его классификации, категории лечения и с приведением анализов о результатах лечения.

Районный ТБ регистр. Он хранится у районного координатора по ТБ. В регистре содержится следующая информация: дата регистрации, серийный номер, Ф.И.О., пол, возраст, классификация болезни, категория лечения, дата начала лечения, есть место для данных о регистрации дат лечения и результатах анализов мазков для пациентов с ТБ легких (на 2, 5 и 6 месяц в новых случаях с положительным мазком и на 2, 5, 7 и 8 месяце при рецидивах и положительном мазке), а также результатах лечения (излечение, лечение проведено, смерть, неудача, переведен). Это основной документ в проекте хранится в районном ТБ-кабинете. Районный координатор отвечает за его правильное и полное ведение и заполнение.

Каждый пациент, зарегистрированный в районном ТБ регистре, имеет лечебную карту ТБ пациента (форма ТБ-01), которая хранится по месту лечения. В карте содержится информация о лечении, схемах лечения, дозах медикаментов. Районный координатор отвечает за гарантированную передачу соответствующих данных из лечебной карты в районный ТБ регистр.

ТБ лабораторный регистр (форма ТБ-04) находится во всех лабораториях, выполняющих микроскопические исследования мокроты. В нем содержатся персональные данные пациента, причина проведения анализа (диагноз или контроль за лечением) и результаты. Данные в лабораторном ТБ регистре должны соответствовать данным в ТБ районном регистре и данным в карте лечения. Районный координатор (по клинике) отвечает за полноту и достоверность данных в перечисленных выше трех регистрах.

Каждый пациент обеспечивается стандартной картой идентификации пациента (форма ТБ-02), которая находится у пациента после его выписки из стационара. Она содержит информацию о лечении пациента и о сроке следующей фазы лечения.

Отчеты о выявлении новых случаев заболеваний и результатах лечения направляются районными координаторами по клинике для оперативного мониторинга и оценки в группу руководства проектом в Республиканский противотуберкулезный диспансер.

Существуют следующие две формы отчетности:

1. квартальный отчет о выявленных новых случаях и рецидивах;

2. квартальный отчет о результатах лечения пациентов с ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных 12 - 15 месяцев ранее.

Эти две формы, заполненные районными ТБ координаторами, содержат информацию о вновь диагностированных случаях ТБ легких с положительными и отрицательными мазками и о случаях повторного лечения ТБ легких по пациентам, введенным в районный регистр ТБ за З месяца и о динамике анализов мазков, а также результатах лечения за тот же период.

Обязанностью группы руководства проектом является анализ квартальных отчетов и расчет индикаторов, которые описаны ниже, и включение их в квартальные и годовые отчеты краевому комитету здравоохранения, GTZ, ВОЗ и куратору.

Данный протокол является основой для работы в проекте в первые дна года. Более того, он использует более подробную информацию о выявлении новых случаев, диагностике ТБ и противотуберкулезном лечении, которая содержится в рекомендациях ВОЗ "Лечение ТБ. Рекомендации для национальных программ" (ВОЗ, 1997) и "Лабораторная служба в контроле над ТБ" (ВОЗ, 1999).

Индикаторы оценки эффективности проекта.

Индикаторы определяются из квартальных отчетов районов, которые поэтому должны быть точными и надежными. Расчет производится группой руководства проектом по окончании каждого квартала.

Индикаторы для выявления новых случаев заболевания.

- отношение новых случаев ТБ легких с положительным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени;

- отношение новых случаев ТБ легких с отрицательным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени;

- отношение случаев повторного лечения ТБ легких с положительным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени.

Абсолютное число новых случаев, включенных в проект по категориям:

- новые случаи;

- случаи повторного лечения;

- возраст и пол вновь выявленных пациентов в проекте (новые положительные мазки, новые отрицательные мазки, повторное лечение);

Индикаторы результатов лечения.

Следующие индикаторы, определяющие результаты противотуберкулезного лечения ТБ больных с положительным мазком, рекомендованы ВОЗ и полностью признаны международным стандартом в национальных программах контроля над ТБ во всем мире:

- показатель динамики анализов мазков: количество новых случаев ТБ легких с положительным мазком, которые стали отрицательными в конце второго месяца первоначальной фазы лечения по DOTS (один анализ на 8 неделе, второй - на 9 неделе), ко всем новым случаям ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированным за анализируемый квартал;

- показатель излечения: количество новых случаев ТБ легких с положительным мазком, прошедших полный курс лечения и имевших, по крайней мере, два отрицательных анализа мокроты после пятого и шестого месяца лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированным за анализируемый квартал;

- показатель окончания лечения: число пациентов - новых случаев ТБ легких с положительным мазком, прошедших полный курс лечения, с отрицательным мазком по окончании первой интенсивной фазы лечения, но имевших отрицательный один или оба анализа мокроты во второй фазе лечения и отрицательные в конце лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель смертности: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, умерших во время лечения вне зависимости от причины смерти, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель неудач: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, у которых мазок оставался положительным после 5 и более месяцев лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель неявок: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, которые прервали лечение на 2 и более месяцев, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель переведенных пациентов: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, которые во время лечения были переведены в другие районы или области и результат лечения которых неизвестен, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал.

Аналогичные индикаторы используются для оценки результатов повторного лечения ТБ легких с положительным мазком (категория П). Цели здесь преследуются следующие (в соответствии с рекомендациями ВОЗ):

Излечение 85% от вновь выявленных случаев ТБ легких у взрослых с положительным мазком.

Выявление 70% случаев ТБ легких среди взрослых с положительным мазком.

Руководство программой

Руководство проектом DOTS идет через центральную группу руководства.

Сопровождение проекта (контроль и анализ).

Данный вид работы является важнейшим компонентом руководства проектом. Уровни сопровождения и контроля - от центрального до районного и затем от районного до уровня медицинских учреждений. Должен быть разработан специальный перечень для контроля и анализа, который используется экспертами во время их посещений регионов. Данные посещения должны помогать решать возникшие проблемы и служить инструментом руководства персоналом. Контроль со стороны районного уровня должен быть организован аналогичным образом. Также эти посещения должны использоваться для подготовки людей. Данные об этих контрольных посещениях должны заноситься в специальный журнал проверок. Должны записываться основные результаты таких проверок, и копия посылаться краевому координатору.

Регулярные рабочие встречи.

Для реализации проекта, обмена информацией должны состояться следующие регулярные встречи - заседания:

Координационные встречи персонала всего проекта.

Эти встречи должны проходить раз в полгода в г. Горно-Алтайске с участием всех лиц, вовлеченных в реализацию проекта (группа руководства проектом, районные координаторы, главные врачи районов - гаранты, если возможно - зарубежные консультанты). Во время данных встреч должен быть проанализирован ход всего проекта и намечены дальнейшие действия.

Информационные встречи между районными координаторами и терапевтами.

Участковые терапевты, работающие в ЦРБ и в районе, являются важным звеном в выявлении новых случаев ТБ, данная группа врачей также должна проходить постоянное обучение по вопросам современных тенденций контроля над туберкулезом. Районные координаторы по клинике и лабораториям должны не только встречаться с врачами раз в полгода для повышения их квалификации по аспектам DOTS, но и информировать их о ходе реализации проекта, достижениях проекта, проблемах, возникающих в ходе его реализации. Эти встречи должны стать форумом, на котором врачи смогут задать вопросы и обсудить все интересующие их аспекты по программе DOTS и их участие в данном проекте.

Управление противотуберкулезными препаратами.

Противотуберкулезные препараты, необходимые для проведения проекта DOTS, будут поставлены GTZ. Данные медикаменты могут быть использованы только в регионах выбранных районов. Распределение медикаментов является задачей группы руководства проектом. Медикаменты должны храниться централизованно в отдельном помещении в республиканском диспансере. Система учета медикаментов должна быть четко организована, медикаменты выдаются под запись, указывается их количество, куда они поставляются с подписью ответственного лица. Группа руководства проектом должна назначить лиц, которые будут заниматься вопросами выдачи и хранения медикаментов, это могут быть сотрудники республиканского диспансера. Медикаменты следует учитывать в абсолютных количествах, а не в количествах упаковок.

На районном уровне медикаменты должны храниться в отдельном помещении в количестве, необходимом для реализации районной программы. Это помещение должно быть одобрено главным врачом района. Оно должно быть расположено в ТБ-диспансере или ТБ-кабинете. Медикаменты должны учитываться по схеме, аналогичной хранению в республиканском диспансере. Человек, желательно не врач, должен отвечать за распределение противотуберкулезных препаратов по отделениям или амбулаториям. Эта процедура должна проходить раз и месяц. Этим человеком может быть медсестра, как предложено в некоторых больницах. На районных складах необходим запас медикаментов на три месяца работы.

На начальной фазе лечения (первые два месяца категория I, первые три месяца в категории II) пациент госпитализируется и получает медикаменты от сестры в отделении, принимает их под ее непосредственным контролем с документированием в карте лечения пациента. На следующей фазе лечения предпочтительнее амбулаторное лечение. Только в случае рецидивов рекомендуется госпитализация на восемь месяцев. Амбулаторное лечение по DOTS проводится следующим образом:

- ТБ-пациент ежедневно приходит в амбулаторию и получает медикаменты, которые он принимает под непосредственным контролем медсестры, о чем производится запись в карте лечения пациента;

- медсестра посещает пациента на дому, следит за приемом медикаментов и документирует это в карте лечения пациента;

- фельдшер посещает ТБ-пациента на дому, следит за приемом медикаментов и документирует это в карте лечения пациента;

- для ТБ-пациентов, живущих далеко от ТБ-центров, определяются ответственные лица за их лечение (родственники или надежные люди), которые следят за приемом медикаментов и документируют лечение.

Для гарантии эффективности основных противотуберкулезных препаратов, например, рифампицина, должно быть принято решение об отпуске данного медикамента в аптеках только по рецептам врачей.

Система проверки качества анализа микроскопии мазка.

Микроскопия мазка мокроты - основа для постановки диагноза и определения категории противотуберкулезного лечения, ее важность и роль невозможно переоценить. Задачей областного координатора по лаборатории является гарантия того, что результаты анализов мокроты, проведенные в районных лабораториях, сделаны правильно и зарегистрированы. Для гарантии качества микроскопии областной координатор по лабораториям должен регулярно посещать районы. Все положительные образцы и 20% отрицательных, сделанные районными лабораториями, должны храниться. Во время посещения района краевым координатором они должны им просматриваться (все положительные и 20% отрицательных) и результаты записываться на контрольных листах с подтверждением или заключением краевого координатора. В случае расхождения результатов должны быть предприняты срочные меры, т.е. подготовка лаборанта на курсах.

Все вновь принятые лаборанты должны пройти интенсивный курс подготовки перед началом их работы в ЦРБ или районных ТБ-кабинетах. Эти курсы должны состояться в центральной лаборатории краевого диспансера под руководством краевого координатора по лабораториям.