Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Алтай

от 11 сентября 1997 г. N 24-4

Подписной лист N____

    Мы,  нижеподписавшиеся  избиратели    избирательного    округа

N------, поддерживаем выдвижение  кандидатом  на  должность  главы

администрации ------------------------ района (города) по  данному

избирательному округу

------------------------------------------------------------------

              (Фамилия, имя, отчество, год рождения)

------------------------------------------------------------------

    (должность и место работы (род занятий), место жительства)

выдвинутого  кандидатом  на    должность    главы    администрации

------------- района (города) в порядке самовыдвижения

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата	Адрес места жительства	Паспорт (удостоверение личности) серия, номер	Дата подписания листа	Подпись

    Подписной лист удостоверяю

------------------------------------------------------------------

      (личная подпись лица, собиравшего подписи избирателей,

------------------------------------------------------------------

 с указанием его фамилии, имени, отчества, года рождения, адреса,

------------------------------------------------------------------

               паспортных данных и дата заполнения)

    Уполномоченный представитель

------------------------------------------------------------------

или кандидат на должность главы администрации  -------------------

района (города) --------------------------------------------------

                 (фамилия, имя, отчество, личная подпись и дата)

    Отметка  районной,  городской  территориальной   (межокружной)

избирательной комиссии -------------------------------------------