Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 4

к распоряжению администрации

города Горно-Алтайска

от 28 января 2008 г. N 67-р

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

__________________ N _________

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции _____________________________

_____________________________________________________________________________________

(щит отдельно стоящий, конструкция на фасаде здания, на сооружении, штендер,

транспарант-перетяжка и т.д.)

по адресу: ___________________________________________________________________________

Размер рекламно-информационного поля: ________________ х __________________ = _______ м.

(ширина) (высота)

Количество полей: ____________________________________________________________________

Реквизиты заявителя: _________________________________________________________________

ИНН/КПП:___________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Почтовый адрес:______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Телефон, факс:___________________________________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):_________________________________

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя:

____________________________________________________________________________________

Приложение (наличие приложенных документов перед регистрацией проверяется специалистом):

1. Данные о заявителе - физическом лице либо данные о государственной регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

2. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного указанного в частях 5-7 статьи 19 Федерального закона N 38-ФЗ "О рекламе" законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества;

3. Эскизный проект рекламной конструкции в цвете в месте размещения, согласованный на совете по рекламе;

4. Технические параметры рекламной конструкции;

5. Схема территориального размещения рекламной конструкции на территории города Горно-Алтайска;

6. Платежный документ об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции.

"___"___________200_ г.

Заявитель

_______________________________ ___________________________/_______________________/

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.