Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7

к распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 18 декабря 2009 г. N 1654-р

                            Мэру города Горно-Алтайска

                            В.А.Облогину

                            от __________________________________________

                                              (ФИО полностью)

                            проживающего (ей) по адресу:_________________

                            _____________________________________________

                                  (почтовый индекс и адрес полностью)

                            телефон _____________________________________

                            паспорт: ____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно

                   дееспособного гражданина)

по следующим причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "_______" _______________ г.             Подпись ___________________

Зарегистрировано "____" _________________ г.         N __________________

_______________________      ___________________     ____________________

(должность специалиста)            (подпись)        (расшифровка подписи)