Приложение N 1. Заявление. Форма N 1

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Алтай от 17 июня 2016 г. N 183 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения оздоровительной кампании
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
направляемых в детские санатории и санаторные
оздоровительные лагеря круглогодичного
действия, загородные стационарные детские
оздоровительные лагеря, лагеря круглосуточного
пребывания

(с изменениями от 21 февраля 2013 г.

17 июня 2016 г.)

Форма N 1

                                         __________________________

                                           (орган или учреждение,

                                         ___________________________

                                          куда обращается заявитель)

                                         от_________________________

                                         Место работы_______________

                                         ___________________________

                                        Адрес проживания:___________

                                       _____________________________

                                        ____________________________

                                       Контактный телефон __________

Заявление

Прошу предоставить путевку в санаторно-оздоровительный детский лагерь круглогодичного действия, загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, детский оздоровительно-образовательный центр, лагерь круглосуточного пребывания детей: (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                    (указать название организации)

____________________________________________________________________

                     (указать сроки оздоровления)

N __________________________________________________________________

        (указать номер счета организации, предоставляющей путевку)

Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________

Дата рождения ребенка ______________________________________________

К заявлению приложены       (нужное подчеркнуть и указать кол-во

                                         экземпляров):

копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного

представителя),_______экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта)_______________экз.

документ, подтверждающий статус ребенка (нахождение в трудной

жизненной ситуации),_________экз.

справка (по форме N 070/у)_______экз.

Дата __________________________        Подпись______________________

Ф.И.О. лица, принявшего документы

_________________________________

___________________________ 20__ г.

___________________________(подпись)