Приложение N 1.Заявление. Форма N 1

Приложение N 1

к Порядку проведения оздоровительной

кампании детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации

Форма N 1                         _______________________________________

                                            (орган или учреждение

                                  _______________________________________

                                         куда обращается заявитель)

                                  от ФИО_________________________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы___________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контакт.тел. __________________________

Заявление

Прошу оплатить стоимость путевки в организацию отдыха детей

и из оздоровления:

_________________________________________________________________________

                       (указать название организации)

_________________________________________________________________________

                        (указать сроки оздоровления)

N _______________________________________________________________________

       (указать номер счета организации, предоставляющей путевку)

Ф.И.О. ребенка

_________________________________________________________________________

Дата рождения

ребенка__________________________________________________________________

К заявлению приложены (нужное подчеркнуть и указать кол-во экземпляров):

копия документа удостоверяющего личность родителя (законного

представителя)______экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта)_______экз.

документ, подтверждающий статус ребенка (нахождение

в трудной жизненной ситуации) ________экз.

Дата________ Подпись ____________________

Ф.И.О. лица, принявшего документы____________________

_______________20 ____ г.

_________________ (подпись)