Приложение N 1. Форма N 1 Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Алтай от 17 апреля 2012 г. N 85 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку организации республиканских

профильных смен для детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации
(с изменениями от 17 апреля 2012 г.)

Форма N 1

______________________________________

(учреждение

______________________________________

куда обращается заявитель)

от Ф.И.О. ____________________________

______________________________________

Место работы _________________________

______________________________________

Адрес проживания: ____________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Контакт. тел. ________________________

Заявление

Прошу оплатить стоимость путевки и направить ___________________________

(Ф.И.О. ребенка)

в_______________________________________________________________________________

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, в которой организуется республиканская профильная смена)

для участия в республиканской профильной смене: _________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать название и период проведения смены)

_________________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _______________________________________________________________

К заявлению приложены (нужное подчеркнуть и указать кол-во экземпляров):

копия документа, удостоверяющего личность заявителя _______ экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта) ________ экз.

документ, подтверждающий статус ребенка (нахождение в трудной жизненной ситуации) __________ экз.

Дата ______________________          Подпись _________________

Ф.И.О. лица, принявшего документы ____________________________________________

_____ _______________ 20___ г.

____________ (подпись)