Приложение N 11. Акт об обследовании условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

Приложение N 11

к Распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 31 декабря 2010 г. N 1907-р

Утверждаю

_____________ __________________

(подпись) (ф.и.о., подпись руководителя органа опеки и попечительства)

М.П.

"___" _________20____г.

Акт
об обследовании условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
от "__" _______________20__года

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. кандидата в опекуны (попечители))

проживающего (ей) по адресу:_______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. недееспособного или не полностью дееспособного гражданина над которым устанавливается опека (попечительство))

проживающего (ей) по адресу:_______________________________________________________

Уполномоченный специалист Комиссии: ______________________________________________

посетил жилую площадь по вышеуказанному адресу.

Цель обследования:___________________________________________________________________

В результате обследования установлено:

Кандидат в опекуны (попечители) проживает по адресу:________________________

Вместе с ним (ней) проживают:

___________________________________________________________________________________

(родство по отношению к кандидату в опекуны (попечители))

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания:

___________________________________________________________________________________

(описание жилья, благоустройство, санитарное состояние, наличие необходимой мебели и т.п.)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Личные качества и мотивы заявителя, способность его к выполнению обязанностей опекуна (попечителя):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Вывод:

___________________________________________________________________________________

Уполномоченный специалист Комиссии: