Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 31 декабря 2010 г. N 1907-р

Мэру города Горно-Алтайска

В.А. Облогину

от_________________________________

____________________________________

____________________________________

(ФИО полностью)

проживающего (ей) по адресу:________

____________________________________

____________________________________

(почтовый индекс и адрес полностью)

телефон______________________________

паспорт:____________________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу дать разрешение на распоряжение ____________________________________________

(снятие со счета)

денежными средствами в сумме ______________________________________________________

(прописью)

недееспособного (ограниченно дееспособного гражданина), опекуном (попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)___________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного гражданина)

Распоряжение указанными денежными средствами необходимо для следующих целей:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата "___" ________ ________г.                                   Подпись_____________

Зарегистрировано "__"____________ _________г. N _______

______________________  ____________  ___________________

(должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)