Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к Распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 31 декабря 2010 г. N 1907-р

Мэру города Горно-Алтайска

В.А. Облогину

от__________________________________

____________________________________

____________________________________

(ФИО полностью)

проживающего (ей) по адресу:________

____________________________________

____________________________________

(почтовый индекс и адрес полностью)

телефон______________________________

паспорт:____________________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу дать разрешение на отчуждение _______________________________________________

(продажа, дарение, мена и др.)

жилого помещения

___________________________________________________________________________________

(указываются характеристики жилого помещения)

собственником (нанимателем) которою я являюсь.

В данном жилом помещении проживает недееспособный (ограниченно дееспособный) гражданин__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного гражданина)

Прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата "___" ________ ________г.                                   Подпись_____________

Зарегистрировано "_"____________ _________г. N ______

_____________________  __________  ____________________

(должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)