Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 31 декабря 2010 г. N 1907-р

Мэру города Горно-Алтайска

В.А. Облогину

от__________________________________

____________________________________

____________________________________

(ФИО полностью)

проживающего (ей) по адресу:________

____________________________________

____________________________________

(почтовый индекс и адрес полностью)

телефон______________________________

паспорт:____________________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу дать разрешение на распоряжение _____________________________________________

(продажа, сдача в аренду, мена и др.) имуществом

___________________________________________________________________________________

(указывается вид имущества, его характеристики)

недееспособного (ограниченно дееспособного Гражданина), опекуном (попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного гражданина)

Распоряжение указанным имуществом необходимо для следующих целей:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата "___" ________ ________г.                                   Подпись____________

Зарегистрировано "__"____________ _________г. N _______

______________________  ___________  ___________________

(должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)