Приложение N 4. Заявление (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Регистрационный номер:________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

(* указать разрешенные виды работ)

_* разработка _* производство _* изготовление _* переработка

_* хранение _* перевозка _* отпуск _* реализация

_* распределение _* приобретение _* использование _* уничтожение

Регистрационный N ___________________________, выданного ____________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________________________ по _____________________________________

в связи с:

__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________* изменением наименования юридического лица

__________* изменением места нахождения юридического лица

__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица
	(с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов	1. Адрес:___________________________ Основание использования ___________________________ Вид обособленного объекта ___________________________ 2. 3. 4. 5.	1. Адрес: ___________________________ Основание использования: ___________________________ Основание изменения: ___________________________ 2. 3. 4. 5.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан __________________________ ___________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________	Выдан ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______________ N _________________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________	Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия __________________ N _______________	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________N ____________
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия ______________N ___________________
14.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено "__"___________ _____________г. Утверждено ___________________________ Номер решения ___________________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице _____________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ______ 200__г. Руководитель организации-заявителя ______________________________

ФИО, подпись

М.П.