Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 г. N 159 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Регистрационный номер:_______________________от_____________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

С изменениями и дополнениями от:

18 ноября 2011 г.

N_________________________________, выданной _______________________

____________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с._________________по ____________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

<*> Нужное отметить.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6	**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)
7	Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса)
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
10	ИНН
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
13	ГРН
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан _________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия________N __________
15	Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16	Контактный телефон, факс
17	Адрес электронной почты при наличии

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии, с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"

в лице ____________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании__________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов

подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

"_____" _________20______г.       МП