Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 г. N 159 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 26.11.2008 г. N 604
Регистрационный номер:______________________от______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Алтай
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
18 ноября 2011 г.
регистрационный N ________________, выданного ______________________
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по __________________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|
старые данные |
новые данные |
||
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование (если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
Адрес: ______________ Вид обособленного объекта _____________ Виды работ (услуг): |
Адрес: ______________ Вид обособленного объекта ______________ Виды работ (услуг): |
6. |
**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/ новых работ (услуг) |
|
|
7. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
8. |
ОГРН |
|
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______N ______ |
10. |
ИНН |
|
|
11. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения Адрес налоговой инспекции |
Код подразделения Адрес налоговой инспекции |
12. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.