Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 г. N 159 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Регистрационный номер:______________________от______________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

С изменениями и дополнениями от:

18 ноября 2011 г.

регистрационный N ________________, выданного ______________________

____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по __________________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые данные	новые данные
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ______________ Вид обособленного объекта _____________ Виды работ (услуг):	Адрес: ______________ Вид обособленного объекта ______________ Виды работ (услуг):
6.	**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/ новых работ (услуг)
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______N ______
10.	ИНН
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия________N __________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты

* нужное указать

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии, с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"

в лице_____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя, действующего на основании ________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"_______20_____г.         Руководитель организации-заявителя

                              ______________________________________

                                          (ФИО, подпись)

                                                              М.П.