Приложение N 6. Акт проверки качества оказания медицинской помощи

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 28.12.2009 г. N 485-н

Подготовлено в соответствии приказом

Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 N 141

"__" ____________ 20 __ г.

(дата составления акта)

__________________________                          _____________________________

(место составления акта)                                (время составления акта)

Акт проверки
качества оказания медицинской помощи

N ___________

"___"__________ 20___г. по адресу: _______________________________________________

 ___   __________     ___          _______________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:______________________________________________

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)____________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку:_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участии проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертн. организаций)

При проведении проверки присутствовали:___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

- В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________________(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):_________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________________

- нарушений не выявлено _________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________	_____________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________	___________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должност. лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ___________________ 20 __ г. ______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивш#  проверку)