Приложение N 2. Акт проверки соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 28.12.2009 г. N 485-н

Подготовлено в соответствии приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

"__" __________________20__ г.

(дата составления акта)

_________________________________________________________________________________

(место составления акта)                                     (время составления акта)

Акт проверки
соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
лицензионных требований и условий при осуществлении
медицинской деятельности

N ________

"__"__________20__г. по адресу:_________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

__________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:__________________________________________________________

Акт составлен:_______________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки

ознакомлен:_______________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки) (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

1.1. отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды, или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством):___________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. отсутствие (не соответствие) необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:_____________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.2.1. отсутствие документов, подтверждающих возможность использование оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг) на праве собственности или ином законном основании:_______________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2.2. не соответствие табеля оснащения оборудованием и медицинской техникой, выполняемыми работами (услугами) (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):___________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. отсутствие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушении пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.3.1. отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

_____________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.2. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): _________________________________________________________________________________(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.3. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии записями в трудовой книжке):_____________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. отсутствие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (в нарушении пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.4.1. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):

_______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (в нарушении пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________-___

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. использование лицензиатом медицинских технологий, не разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, отсутствие договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (в нарушении пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.6.1. отсутствие соответствующего разрешения установленного государственного образца в соответствии с требованием законодательства (данный пункт заполняется, если лицензиатом применяется технология, включенная в реестр новых медицинских технологий):_____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6.2. отсутствие (не соблюдение) обеспечения лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения необходимыми:______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. не соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности (в нарушении пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.7.1. отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект фактического осуществления деятельности лицензиата (разрешения в части работ (услуг):____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7.2. не соблюдение лицензиатом правил профилактики внутрибольничных инфекций:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. отсутствие (не соблюдение) обеспечения лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (в нарушении пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_____________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. не соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг (в нарушении пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.9.1. отсутствие информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):___________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9.2. отсутствие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности:______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9.3. отсутствие специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации, отсутствие договоров (а) на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента:_____________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (в нарушении пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):_____________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11. не соблюдение ведения лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (в нарушении пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.11.1. не соответствие ведущейся учетно-отчетной медицинской документации, требованиям утвержденным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития:___________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11.2. отсутствие (нарушение) ведения статистического учета:_____________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________________

3. нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________                                    _______________________

(подпись проверяющего)                               (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________                              ________________________

(подпись проверяющего)                                 (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"__" ______________20__ г.

__________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)