Приложение N 2. Карта диспансеризации 14-летних подростков учетная форма

Приложение N 2

Карта диспансеризации 14-летних подростков
учетная форма
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 4 июля 2011 г. N 93)

1.__________________________________________________________________

          (полное наименование учреждения здравоохранения)

1.1. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество подростка:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия ____________ N ______________. Страховая

компания:

6. Дата обследования:

7. _________________________________________________________________

  (полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей

                         диспансеризацию)

8. Оценка физического развития:

8.1. масса (кг)______; рост (см)______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

9. Оценка психического развития (состояния):

9.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

9.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

9.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

10. Оценка полового развития:

10.1. Половая формула мальчика Р___Ах___Fa___.

10.2. Половая формула девочки: Р___Ма___Ах___Me___;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев____; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

11. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

11.1. Практически здоров_____________(код по МКБ 10).

11.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10).

12. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:

12.1. Практически здоров_____________(код по МКБ 10).

12.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да" в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.3. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.4. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.5. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да", в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

13. Инвалидность:

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ____________; дата последнего освидетельствования______________.

14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

15. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16. Индивидуальная программа реабилитации: дата назначения:___________;

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть). 17. Группа здоровья I, II, III, IV, V нужное подчеркнуть).

18. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, Rl, R2; полиомиелит - VI, V2, V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - V1, V2,V3.

19. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

20. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

21. Даты осмотров врачей:

педиатра__________________;

невролога_________________;

офтальмолога_______________;

детского хирурга_____________;

оториноларинголога___________;

акушера-гинеколога___________;

стоматолога детского_________;

ортопеда-травматолога (детского хирурга);

психиатра_________;

детского уролога-андролога___________;

эндокринолога детского__________.

22. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови______________________;

                           общий анализ мочи_______________________;

УЗИ:

     сердца_______________;

     почек________________;

     печени и желчного пузыря_________________;

ЭКГ__________________________.

Врач-педиатр        ______________  ________________________________

                      (подпись)           (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации______________  _____________________________

                      (подпись)           (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "___"20____г. М.П.