Приложение N 2. Карта диспансеризации 14-летних подростков учетная форма

Приложение N 2

Карта диспансеризации 14-летних подростков
учетная форма
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 4 июля 2011 г. N 93)

1.__________________________________________________________________

          (полное наименование учреждения здравоохранения)

1.1. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество подростка:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия ____________ N ______________. Страховая

компания:

6. Дата обследования:

7. _________________________________________________________________

  (полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей

                         диспансеризацию)

8. Оценка физического развития:

8.1. масса (кг)______; рост (см)______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

9. Оценка психического развития (состояния):

9.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

9.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

9.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

10. Оценка полового развития:

10.1. Половая формула мальчика Р___Ах___Fa___.

10.2. Половая формула девочки: Р___Ма___Ах___Me___;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев____; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

11. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

11.1. Практически здоров_____________(код по МКБ 10).

11.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10).

12. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:

12.1. Практически здоров_____________(код по МКБ 10).

12.2. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да" в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.3. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.4. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

12.5. Диагноз_____________________(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да", в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

12.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

12.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

13. Инвалидность:

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ____________; дата последнего освидетельствования______________.

14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельн