Приложение N 4. Экспертная оценка ведения амбулаторного больного

Приложение N 4

Экспертная оценка ведения амбулаторного больного

N	Мероприятия	Максимальный балл блока	Баллы подблока
А.	Оценка диагностических мероприятий:	3,0
1	Объем и качество исследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов и осмотр заведующего отделением:
	- полное, соответствует поставленному диагнозу		1,0
	- частичное или несвоевременное		0,5
	- не выполнено		0
2.	Объем и качество лабораторных исследований:
	- полно, своевременно оценены		1,0
	- не в полном объеме или несвоевременно и (или) не оценены		0,5
	- не выполнено		0
3.	Объем и качество инструментальных исследований:
	- полное, в соответствии с поставленным диагнозом		1,0
	- не в полном объеме или несвоевременно и (или) не оценены		0,5
	- не выполнено или не соответствуют поставленному диагнозу		0
В.	Оценка полноты и обоснованности диагноза	2,0
1	Диагноз поставлен в соответствии с принятыми классификациями (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения):
	- выставлен правильно		1,0
	- неполностью сформулирован (или) несвоевременно, не вынесены сопутствующие заболевания		0,5
	- не соответствует клинике или расхождения со стационаром и (или) патологоанатомическим диагнозом		0
2.	Обоснование диагноза (анамнезом физикальными данными, лабораторными, инструментальными показателями, заключением узких специалистов и пр.):
	- обоснован		1,0
	- обоснован, но неполно		0,5
	- не обоснован		0
С.	Оценка лечебных и профилактических мероприятий	4,0
1.	Адекватность лечения по диагнозу:
	- соответствует полностью, назначено своевременно		2,0
	- соответствует не полностью и (или) назначено несвоевременно		0,5
	- не соответствует поставленному диагнозу		0
2.	Реабилитация больных:
	- проводилась своевременно и полно		0,5
	- проводилась, но несвоевременно и (или) неполно		0,25
	- не проводилась, но была необходима		0
3.	Диспансерное наблюдение:
	- взятие на учет своевременно, соответственно группе учета, наблюдение регулярное		0,5
	- несвоевременно и (или) не соответствует группе учета, наблюдение нерегулярное		0,25
	- не взято на учет, хотя было необходимо		0
4.	Оздоровительные мероприятия
	- противорецидивное лечение проводится регулярно, сезонно		-0.5
	- проводятся нерегулярно, не сезонно		0.25
	- не проводились		0
Д	Преемственность этапов	0,5
1	Направление в стационар и (или) специализированные учреждения (отделения) республики краевые центры направлен своевременно:		0,25
	- не направлены, но было необходимо или несвоевременно		0
2	Выполнение рекомендаций стационара и (или) специализированных отделений, ЦРБ республики:
	- выполнено полно, в рекомендованные сроки		0.25
	- не выполнено или выполнено несвоевременно и неполно		0
Е.	Оформление документации	0.5
	- соответствует принятым нормативам (наличие листов уточненных диагнозов, этапных эпикризов, при взятии на диспансерный учет, посмертных эпикризов и пр.)		0.5
	- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в амбулаторных картах		0.25
	- невозможно читать или утеряны анализы, выписки, заключения и пр.		0

Коэффициент качества___________________

Дата экспертизы "________"____________200___г.

Ф.И.О.эксперта____________Подпись______________

Интерпретация блоков акта экспертной оценки амбулаторной карты

Блок А. Оценка диагностических мероприятий

Объём и качество наблюдения, обследования и исследований будут полными, если: Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также указаны дополнительные жалобы.

Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, предшествующее обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность. Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией. Обследование и исследования будут считаться полными, если они соответствуют диагнозу, проведены своевременно и правильно интерпретированы. Консультативная помощь - будет считаться полной, если консультации обоснованны, назначены в соответствии со стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных. Своевременно, если консультативная помощь проведена у неотложной группы больных с тяжелой сопутствующей патологией в течение трех часов с момента обращения к врачу; у плановых больных - в течение 3-5 дней (при наличии данного специалиста в ЛПУ).

Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени нарушения функций органов или систем, связанных с основным и сопутствующим заболеваниями, а также развившихся осложнений.

Блок С. Оценка лечебных мероприятий

Лечение будет считаться назначенным в полном объёме, если начато своевременно; терапия с учётом этиопатогенеза, с оптимальными дозами; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Блок D. Оценка преемственности

- будут считаться полными, если оцениваются в максимальное количество баллов, указанных в этих блоках по приведённым там же принципам.

Блок Е. Оценка качества оформления документации

будет полностью соответствовать стандарту при чётком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточнённых диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учёт, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.