Приложение N 3. Экспертная оценка ведения стационарного больного (при заполнении отметить соответствующие баллы, дефекты, последствия дефектов)

Приложение N 3

Экспертная оценка ведения стационарного больного
(при заполнении отметить соответствующие баллы,
дефекты, последствия дефектов)
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 8 июля 2008 г. N 328)

N	Мероприятия	Максимальный балл блока	Балл подблока
А.	Оценка диагностических мероприятий:	2,0
1	Объем и качество обследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов и осмотр заведующего отделением:
	- полное		0,5
	- частичное или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения в динамике по состоянию		0,25
	- невыполнено		0
2.	Объем и качество лабораторных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или не своевременно		0,5
	- избыточный объем или не выполнены контрольные анализы при имеющихся изменениях		0,25
	- не выполнено		0
3.	Объем и качество инструментальных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или не своевременно		0,5
	- избыточно или без показаний		0,25
	- не выполнено или при проведении возникли осложнения		0
В.	Оценка полноты и обоснованности диагноза	1,0
	Диагноз поставлен в соответствии с принятыми классификациями (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения):
	- выставлен правильно, обоснован		1,0
	- неполностью сформулирован или не обоснован или не вынесены сопутствующие заболевания или осложнения		0,75
	- несвоевременно поставлен		0,5
	- не соответствует клинике или расхождения с патологоанатомическим диагнозом		0
С.	Оценка лечебных и профилактических мероприятий	6,5
1.	Адекватность лечения по диагнозу:
	- проведено в полном объеме и своевременно		2,0
	- не в полном объеме медикаментозная терапия (при условии наличия лекарств в ЛПУ) не проведено лечение сопутствующих заболеваний, но было необходимо		1,5
	- несвоевременно начато лечение или не своевременно выполнена операция или неправильная тактика при выполнении операции		1,0
	- избыточная терапия		0,75
	- не соответствует диагнозу		0
2.	Сроки лечения
	- адекватные по диагнозу с учетом сопутствующей патологии		2,5
	- необоснованно длительное пребывание до операции или необоснованно длительное лечение		1,0
	- ранняя, необоснованная выписка		0,5
3.	Цель госпитализации или эффективность лечения
	- обоснована и достигнута		2,0
	- возникли осложнения в результате не правильной тактики лечения		0,75
	- без перемен или ухудшение состояния		0,5
	- в результате неправильной тактики ведения не достигнута		0
Д	Преемственность этапов	0,5
	- соблюдена		0,5
	- не даны рекомендации врачу		0,25
	- не даны рекомендации больному		0
Е	Ведение медицинской документации	2,0
	- соответствует принятым нормативам		2,0
	- неинформативность дневниковых записей		0,5
	- отсутствие и неинформативность записей зав. отделением		0,25
	- отсутствие этапных эпикризов		0,25
	- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в историях болезней		0,25
	- нечитабельность почерка или утеряны анализы, выписки, заключения и пр.		0,25

Коэффициент качества_____________________________

Дата экспертизы "_______"__________________200___г.

Ф.И.О. эксперта______________________Подпись_____________

Интерпретация блоков акта экспертной оценки истории болезни

Блок А. Оценка диагностических мероприятий

Объём и качество обследований и ведения документации будут полными, если: Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также дополнительные жалобы. Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, ранее проведённые обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией. Исследования будут полными, если обоснованы, адекватны диагнозу, своевременны и интерпретированы, соответствуют стандартам медицинской помощи. Консультативная помощь - будет считаться полной, если консультации обоснованы, назначены в соответствии с утверждёнными стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных.

Осмотры заведующего отделением - при неотложных состояниях - в первые сутки с момента госпитализации (в праздничные и выходные дни в первый рабочий день), у плановых больных - в первые трое суток, текущие осмотры заведующего отделением при общих обходах 1 раз в неделю.

Оформление истории болезни должно полностью соответствовать стандарту, утверждённому приказом Ми