Приложение N 3. Экспертная оценка ведения стационарного больного (при заполнении отметить соответствующие баллы, дефекты, последствия дефектов)

Приложение N 3

Экспертная оценка ведения стационарного больного
(при заполнении отметить соответствующие баллы,
дефекты, последствия дефектов)
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 8 июля 2008 г. N 328)

N	Мероприятия	Максимальный балл блока	Балл подблока
А.	Оценка диагностических мероприятий:	2,0
1	Объем и качество обследований: сбор жалоб, анамнеза, физикальных исследований, консультации специалистов и осмотр заведующего отделением:
	- полное		0,5
	- частичное или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения в динамике по состоянию		0,25
	- невыполнено		0
2.	Объем и качество лабораторных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или не своевременно		0,5
	- избыточный объем или не выполнены контрольные анализы при имеющихся изменениях		0,25
	- не выполнено		0
3.	Объем и качество инструментальных исследований:
	- полное		0,75
	- не в полном объеме или не своевременно		0,5
	- избыточно или без показаний		0,25
	- не выполнено или при проведении возникли осложнения		0
В.	Оценка полноты и обоснованности диагноза	1,0
	Диагноз поставлен в соответствии с принятыми классификациями (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения):
	- выставлен правильно, обоснован		1,0
	- неполностью сформулирован или не обоснован или не вынесены сопутствующие заболевания или осложнения		0,75
	- несвоевременно поставлен		0,5
	- не соответствует клинике или расхождения с патологоанатомическим диагнозом		0
С.	Оценка лечебных и профилактических мероприятий	6,5
1.	Адекватность лечения по диагнозу:
	- проведено в полном объеме и своевременно		2,0
	- не в полном объеме медикаментозная терапия (при условии наличия лекарств в ЛПУ) не проведено лечение сопутствующих заболеваний, но было необходимо		1,5
	- несвоевременно начато лечение или не своевременно выполнена операция или неправильная тактика при выполнении операции		1,0
	- избыточная терапия		0,75
	- не соответствует диагнозу		0
2.	Сроки лечения
	- адекватные по диагнозу с учетом сопутствующей патологии		2,5
	- необоснованно длительное пребывание до операции или необоснованно длительное лечение		1,0
	- ранняя, необоснованная выписка		0,5
3.	Цель госпитализации или эффективность лечения
	- обоснована и достигнута		2,0
	- возникли осложнения в результате не правильной тактики лечения		0,75
	- без перемен или ухудшение состояния		0,5
	- в результате неправильной тактики ведения не достигнута		0
Д	Преемственность этапов	0,5
	- соблюдена		0,5
	- не даны рекомендации врачу		0,25
	- не даны рекомендации больному		0
Е	Ведение медицинской документации	2,0
	- соответствует принятым нормативам		2,0
	- неинформативность дневниковых записей		0,5
	- отсутствие и неинформативность записей зав. отделением		0,25
	- отсутствие этапных эпикризов		0,25
	- небрежное оформление, отсутствие необходимых разделов в историях болезней		0,25
	- нечитабельность почерка или утеряны анализы, выписки, заключения и пр.		0,25

Коэффициент качества_____________________________

Дата экспертизы "_______"__________________200___г.

Ф.И.О. эксперта______________________Подпись_____________

Интерпретация блоков акта экспертной оценки истории болезни

Блок А. Оценка диагностических мероприятий

Объём и качество обследований и ведения документации будут полными, если: Жалобы - отражают локализацию болей, их интенсивность, иррадиацию, степень нарушения функций больного органа или системы, а также дополнительные жалобы. Анамнез - при острой патологии указывается начало заболевания, развитие во времени, ранее проведённые обследование и лечение. При хронической патологии - начало заболевания, развитие симптоматики, проводимое лечение и его эффективность, частота обострений и их продолжительность.

Объективный осмотр - описание статуса по системам с указанием тяжести общего состояния и углубленное описание пораженного органа или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией. Исследования будут полными, если обоснованы, адекватны диагнозу, своевременны и интерпретированы, соответствуют стандартам медицинской помощи. Консультативная помощь - будет считаться полной, если консультации обоснованы, назначены в соответствии с утверждёнными стандартами, интерпретированы и использованы для ведения больных.

Осмотры заведующего отделением - при неотложных состояниях - в первые сутки с момента госпитализации (в праздничные и выходные дни в первый рабочий день), у плановых больных - в первые трое суток, текущие осмотры заведующего отделением при общих обходах 1 раз в неделю.

Оформление истории болезни должно полностью соответствовать стандарту, утверждённому приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 08 июля 2008 года N 315 "Об оформлении медицинской документации". Неудовлетворительное ведение медицинской документации: нечеткое, нечитабельное заполнение лицевой стороны истории болезни, первичного осмотра, дневников, листа назначений, температурного листа, листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005у), записей обхода заведующим отделения, врачебного консилиума, вступительного, этапного, предоперационного, выписного (переводного, посмертного) эпикризов, протоколов операций, ведения анестезиологического пособия, обезболивания, выписных документов - по любому из вышеперечисленных пунктов - будет трактоваться как отсутствие должного наблюдения в динамике по общему состоянию и расцениваться в 0,25 балла.

Блок В. Оценка полноты и обоснованности диагноза

Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени тяжести, степени нарушения функции основного и сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Блок С. Оценка лечебных и профилактических мероприятий

Лечение будет считаться проведённым в полном объеме, если начато своевременно; терапия проводилась с учетом этиопатогенеза, в оптимальных дозах; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Целью госпитализации будет считаться обоснование госпитализации, например: снятие болевого синдрома, или проведение противорецидивного лечения, или выполнение оперативного вмешательства и т.д.

Лечение считается эффективным, если достигнута цель (например, кровотечение остановлено, боль снята, достигнута клиническая ремиссия обострившегося хронического заболевания, выполнено оперативное вмешательство и т.д.).

Блок D. Оценка преемственности этапов

- будут считаться полными, если оцениваются в максимальное количество баллов, указанных в этих блоках по приведённым там же принципам.

Блок Е. Оценка качества оформления документации

будет полностью соответствовать стандарту при чётком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточнённых диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учёт, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.